2) как в фолликулярную, так и в лютеиновую фазу менструального цикла (+)
3) во время естественной овуляции
4) только в фолликулярную фазу менструального цикла
Верный ответ основан на том, что программы in vitro maturation (IVM) не привязаны исключительно к определённой фазе менструального цикла. При IVM получают незрелые ооцит-кумулюсные комплексы из небольших антральных фолликулов, после чего ооциты дозревают вне организма в специальной культуральной среде обычно в течение 24–48 часов до стадии метафазы II. Поэтому наличие доступного пула антральных фолликулов возможно оценивать и в фолликулярную, и в лютеиновую фазу.
В фолликулярной фазе проведение IVM является классическим вариантом: после минимальной стимуляции или без неё выполняют пункцию антральных фолликулов, иногда применяя триггер финального созревания. В лютеиновую фазу также может использоваться тактика random-start или дуальной стимуляции, поскольку для получения ооцитов не требуется ожидать нового цикла. Созревание ооцитов происходит уже в лаборатории, а эмбрионы часто криоконсервируют с последующим переносом в подготовленный эндометрий, поэтому состояние эндометрия в момент пункции не ограничивает возможность IVM.
Проведение процедуры непосредственно во время естественной овуляции не является оптимальным принципом IVM: после разрыва доминантного фолликула незрелые ооциты могут быть утрачены, а полученные ооциты уже подвергаются физиологическому, а не контролируемому лабораторному созреванию. Ключевым условием служит наличие доступных антральных фолликулов и возможность получить жизнеспособные ооцит-кумулюсные комплексы, а не строгое соответствие календарной фазе цикла.
| Параметр | Фолликулярная фаза | Лютеиновая фаза | Значение для IVM |
|---|---|---|---|
| Основной источник ооцитов | Малые антральные фолликулы до овуляции | Сохранившиеся антральные фолликулы на фоне функционирующего жёлтого тела | В обеих фазах могут присутствовать незрелые ооцит-кумулюсные комплексы |
| Степень зрелости при пункции | Преимущественно стадия GV, реже MI | Также преимущественно GV и MI | Ооциты дозревают in vitro до стадии MII |
| Необходимость полноценной стимуляции | Обычно отсутствует либо применяется минимальная стимуляция | Возможен random-start или повторный этап дуальной стимуляции | Протокол выбирают с учётом овариального резерва и клинической ситуации |
| Роль овуляции | Пункцию проводят до спонтанной овуляции | Наличие жёлтого тела не исключает пункцию других антральных фолликулов | Естественная овуляция не является целью и может уменьшить число доступных ооцитов |
| Контроль созревания | Осуществляется после извлечения ооцитов в культуральной системе | Осуществляется аналогично, независимо от фазы забора | Критерий успеха — достижение метафазы II и наличие первого полярного тельца |
| Эндометрий в день пункции | Может не соответствовать моменту последующего переноса | Физиологически лютеиновый эндометрий обычно не используют для немедленного переноса | Предпочтителен перенос в последующем цикле после криопереноса эмбриона |
| Основное преимущество | Возможность начать лечение в начале цикла | Сокращение ожидания следующего цикла и сохранение репродуктивного потенциала при ограниченном времени | Гибкость программы без жёсткой привязки к фазе цикла |
Таким образом, фазовая независимость является одним из практических преимуществ современных протоколов IVM. Наиболее важны ультразвуковая оценка яичников, количество и размер антральных фолликулов, а также индивидуальный овариальный резерв. После достижения стадии MII оплодотворение обычно проводят методом ИКСИ, поскольку клетки кумулюса и zona pellucida могут сохранять особенности незрелого ооцита. Выбор времени пункции определяется не календарём цикла, а вероятностью получения жизнеспособных незрелых ооцитов и безопасностью конкретного протокола.