2) первичной надпочечниковой недостаточностью
3) врожденной дисфункции коры надпочечников (+)
4) синдромом гиперальдостеронизма
Дифференциальную диагностику синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) проводят с неклассической формой врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН), преимущественно вследствие дефицита 21-гидроксилазы. Оба состояния могут проявляться гиперандрогенией, гирсутизмом, акне, олигоменореей или ановуляторным бесплодием. СПКЯ устанавливают у взрослых при наличии не менее двух из трех признаков: олиго-/ановуляции, клинической или биохимической гиперандрогении, поликистозной морфологии яичников — только после исключения других причин.
При ВДКН мутации гена CYP21A2 снижают активность 21-гидроксилазы, нарушая превращение 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол. В результате уменьшается синтез кортизола, повышается секреция адренокортикотропного гормона и происходит перераспределение стероидогенеза в сторону образования надпочечниковых андрогенов. Неклассический вариант часто манифестирует в подростковом или взрослом возрасте и клинически имитирует СПКЯ.
Основной скрининговый маркер ВДКН — концентрация 17-гидроксипрогестерона, определенная утром, желательно в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла. При пограничном или повышенном результате проводят пробу с косинтропином: диагностически значимым является чрезмерный прирост 17-гидроксипрогестерона; конкретные пороги зависят от метода анализа, ориентировочно базальный уровень выше 6 нмоль/л и стимулированный уровень около 30 нмоль/л или более требуют подтверждения. Это исследование принципиально, поскольку тактика лечения, генетическое консультирование и оценка риска для потомства при ВДКН отличаются от тактики при СПКЯ.
| Состояние | Ведущий механизм | Типичные признаки | Дифференциально-диагностические маркеры |
|---|---|---|---|
| Синдром поликистозных яичников | Дисрегуляция овариального стероидогенеза и овуляторной функции | Олигоменорея, клиническая/биохимическая гиперандрогения, иногда поликистозная морфология яичников | Диагноз устанавливают по критериям Роттердама после исключения ВДКН, гиперпролактинемии, заболеваний щитовидной железы и гиперкортицизма; 17-гидроксипрогестерон обычно не повышен |
| Неклассическая ВДКН вследствие дефицита 21-гидроксилазы | Снижение синтеза кортизола с компенсаторным повышением АКТГ и продукции надпочечниковых андрогенов | Гирсутизм, акне, нарушения цикла, бесплодие; иногда преждевременное адренархе | Повышение утреннего 17-гидроксипрогестерона; подтверждение — проба с косинтропином, при необходимости генотипирование CYP21A2 |
| Андроген-секретирующая опухоль яичника или надпочечника | Автономная продукция тестостерона и/или дегидроэпиандростерона | Быстрое развитие вирилизации, выраженная гиперандрогения, изменение тембра голоса | Значительное повышение тестостерона или ДГЭА-сульфата; требуется визуализация органов малого таза и надпочечников |
| Синдром Кушинга | Хронический избыток кортизола | Центральное ожирение, широкие багровые стрии, мышечная слабость, артериальная гипертензия, нарушения цикла | Патологические результаты тестов на гиперкортицизм: свободный кортизол мочи/слюны или дексаметазоновая проба |
| Феохромоцитома | Катехоламин-секретирующая опухоль хромаффинной ткани | Пароксизмальная или постоянная артериальная гипертензия, сердцебиение, потливость, головная боль | Повышение плазменных свободных или мочевых фракционированных метанефринов; специфической гиперандрогении не вызывает |
| Первичная надпочечниковая недостаточность | Недостаточная продукция кортизола и альдостерона с компенсаторным повышением АКТГ | Слабость, похудение, гиперпигментация, гипотензия, гипонатриемия, гиперкалиемия | Низкий утренний кортизол, повышенный АКТГ, недостаточный ответ на косинтропин; надпочечниковые андрогены обычно снижены |
| Первичный гиперальдостеронизм | Автономная секреция альдостерона | Артериальная гипертензия, возможная гипокалиемия, мышечная слабость | Повышенное соотношение альдостерон/ренин; клинической гиперандрогении и повышения 17-гидроксипрогестерона не характерно |
При интерпретации 17-гидроксипрогестерона необходимо учитывать фазу цикла, время забора крови и метод исследования, поскольку его уровень физиологически изменяется. Иммунохемилюминесцентные методы могут давать больше ложноположительных результатов, чем жидкостная хроматография с тандемной масс-спектрометрией. При подтвержденной ВДКН оценивают клиническую выраженность гиперандрогении, репродуктивные планы и необходимость терапии глюкокортикоидами. Таким образом, ВДКН является обязательным исключаемым состоянием при обследовании пациентки с предполагаемым СПКЯ.