2) НПВС
3) антиконвульсанты (+)
4) витамина В
Болевая диабетическая полинейропатия относится к нейропатической боли, возникающей вследствие поражения периферических нервов при сахарном диабете. Для неё характерны жжение, прострелы, покалывание, ощущение электрического тока , гипералгезия и аллодиния, часто усиливающиеся в ночное время. Повреждение нервных волокон приводит к эктопической спонтанной активности и повышенной возбудимости нейронов, поэтому обычные противовоспалительные анальгетики недостаточно эффективны.
Антиконвульсанты, прежде всего прегабалин и габапентин, связываются с α2δ-субъединицей потенциалзависимых кальциевых каналов пресинаптических окончаний. Это уменьшает поступление кальция в нервные терминали и высвобождение возбуждающих медиаторов, включая глутамат и субстанцию P, вследствие чего снижается патологическая передача болевых импульсов. Препараты не устраняют гипергликемию и не восстанавливают повреждённый нерв непосредственно, но уменьшают интенсивность нейропатической боли, нарушения сна и функциональные ограничения.
Диагноз обычно устанавливают клинически при наличии типичного дистального симметричного болевого синдрома и признаков поражения чувствительных волокон; для стандартизированной оценки могут применяться опросники DN4 и painDETECT. Дозу прегабалина или габапентина повышают постепенно с учётом эффективности, сонливости, головокружения и функции почек. Глюкокортикостероиды и НПВС не назначаются рутинно, поскольку не воздействуют на основной механизм диабетической нейропатической боли, а витамины группы B применяются преимущественно при подтверждённом дефиците.
| Группа или подход | Основной механизм | Роль при болевой диабетической полинейропатии | Важные ограничения |
|---|---|---|---|
| Антиконвульсанты: прегабалин, габапентин | Модуляция α2δ-субъединицы кальциевых каналов, подавление высвобождения возбуждающих медиаторов | Один из основных вариантов фармакотерапии нейропатической боли | Сонливость, головокружение, периферические отёки; требуется коррекция дозы при почечной недостаточности |
| Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: дулоксетин | Усиление нисходящего тормозного контроля болевой импульсации в центральной нервной системе | Рекомендуемая альтернатива или компонент последовательной терапии | Тошнота, сухость во рту, повышение артериального давления; учитывать лекарственные взаимодействия |
| Трициклические антидепрессанты: амитриптилин | Ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина, дополнительная блокада натриевых каналов | Могут уменьшать нейропатическую боль при отсутствии противопоказаний | Антихолинергические и кардиотоксические эффекты, ортостатическая гипотензия; осторожность у пожилых |
| Местные средства: лидокаин, капсаицин | Снижение возбудимости периферических ноцицепторов и нервных окончаний | Дополнение при локализованной боли или непереносимости системной терапии | Ограниченная эффективность при распространённом поражении; возможны местные реакции |
| НПВС | Ингибирование циклооксигеназы и синтеза простагландинов при воспалительном повреждении | Не являются стандартной терапией собственно диабетической нейропатической боли | Риск поражения желудочно-кишечного тракта, почек и сердечно-сосудистой системы |
| Глюкокортикостероиды | Подавление воспалительного и иммунного ответа | Не показаны при типичной дистальной симметричной диабетической полинейропатии | Могут ухудшать контроль гликемии и повышать риск инфекций и других осложнений |
| Витамины группы B | Участие в метаболизме нервной ткани и поддержании функции аксонов | Назначаются при документированном дефиците или наличии соответствующих показаний, но не заменяют специфическую аналгезию | Избыточный приём пиридоксина сам способен вызвать сенсорную нейропатию |
Лечение должно включать оптимизацию контроля гликемии, отказ от потенциально нейротоксичных факторов, уход за стопами и регулярную оценку боли по шкале интенсивности. При недостаточном эффекте предпочтительно последовательно менять препарат или использовать рациональную комбинацию средств с различными механизмами действия. Быстрое прогрессирование симптомов, выраженная асимметрия, преимущественно моторный дефицит или системные проявления требуют поиска иной причины полинейропатии. Эффективность терапии оценивают не только по уменьшению боли, но и по улучшению сна, физической активности и качества жизни.