2) 25 000 ЕД в день
3) 10 000 ЕД в неделю
4) 50 000 ЕД в неделю (+)
Для дифференциальной диагностики используют курс холекальциферола (колекальциферола) по 50 000 МЕ 1 раз в неделю в течение 8 недель. Такой режим соответствует стандартной насыщающей терапии дефицита витамина D и позволяет устранить одну из наиболее частых причин вторичного повышения секреции паратиреоидного гормона (ПТГ).
При дефиците витамина D снижается кишечная абсорбция кальция, возникает тенденция к гипокальциемии или сохраняется его нижненормальный уровень, что компенсаторно стимулирует паращитовидные железы. После восполнения дефицита концентрация ПТГ при вторичном гиперпаратиреозе должна уменьшиться. При первичном гиперпаратиреозе секреция ПТГ автономна, поэтому она сохраняется повышенной или остается неадекватно высокой относительно уровня кальция; одновременно может проявиться или усилиться гиперкальциемия.
Суточные дозы 25 000–50 000 МЕ значительно превышают стандартную лечебную нагрузку и повышают риск гипервитаминоза D, гиперкальциемии и гиперкальциурии. Доза 10 000 МЕ в неделю обычно недостаточна для полноценной коррекции выраженного дефицита за 8 недель. Пробу проводят под контролем 25-гидроксивитамина D, общего или ионизированного кальция, ПТГ, фосфора, креатинина и, при необходимости, суточной экскреции кальция с мочой.
| Показатель или признак | Вторичный гиперпаратиреоз при дефиците витамина D | Первичный гиперпаратиреоз |
|---|---|---|
| 25(OH)D | Снижен; для исключения дефицита обычно стремятся к уровню не менее 30 нг/мл (75 нмоль/л) | Может быть сниженным сопутствующе, но не объясняет автономное повышение ПТГ после коррекции |
| Кальций крови до лечения | Снижен или находится в нижней части референсного диапазона | Чаще повышен; при нормокальциемическом варианте остается нормальным после исключения вторичных причин |
| ПТГ после восполнения витамина D | Снижается, нередко нормализуется | Сохраняется повышенным или неадекватно высоким для данного уровня кальция |
| Фосфор | Низкий или нижненормальный вследствие фосфатурии, обусловленной ПТГ | Часто снижен вследствие автономной гиперсекреции ПТГ |
| Функция почек | При хронической болезни почек возможен самостоятельный вторичный гиперпаратиреоз; необходима оценка СКФ | Снижение СКФ должно быть исключено перед постановкой диагноза нормокальциемического варианта |
| Кальций после курса холекальциферола | Обычно остается нормальным; ПТГ уменьшается | Может повыситься или выявить ранее скрытую гиперкальциемию; ПТГ остается повышенным |
| Диагностическая интерпретация | Коррекция дефицита устраняет стимул к гиперсекреции ПТГ | Сохраняющаяся автономная секреция ПТГ после исключения вторичных причин поддерживает диагноз первичного гиперпаратиреоза |
Результат оценивают не по одному анализу, а в динамике после достижения адекватного уровня 25(OH)D. При подозрении на первичный гиперпаратиреоз коррекцию витамина D проводят осторожно, регулярно контролируя кальций и мочевую экскрецию кальция. Нормализация ПТГ после лечения подтверждает вторичный характер нарушения, тогда как его сохранение при нормальном обеспечении витамином D требует дальнейшего поиска первичного гиперпаратиреоза. Диагноз нормокальциемического первичного гиперпаратиреоза устанавливают только после исключения дефицита витамина D, почечной недостаточности, мальабсорбции, лекарственных влияний и гиперкальциурии.