2) Грефе
3) Кохера
4) Жоффруа
Правильный ответ — симптом Мёбиуса. Он отражает недостаточность конвергенции — содружественного сведения глазных яблок при фиксации объекта на близком расстоянии. При проведении пробы предмет медленно приближают к переносице: в норме оба глаза плавно приводятся к носу, а при положительном симптоме один или оба глаза не удерживают фиксацию, возникает расхождение зрительных осей и возможна диплопия.
Патофизиологической основой является нарушение функции медиальных прямых мышц, обеспечивающих конвергенцию, вследствие дискоординации глазодвигательных мышц. При тиреотоксикозе глазные проявления обусловлены сочетанием повышенной симпатической стимуляции и, при эндокринной офтальмопатии, воспалительного отёка, инфильтрации и последующего фиброза экстраокулярных мышц. Симптом Мёбиуса следует отличать от признаков ретракции верхнего века, которые также часто встречаются при тиреотоксикозе, но выявляются при других направлениях движения взгляда.
Выявление симптома имеет клиническое значение как признак нарушения глазодвигательной функции, однако само по себе не подтверждает тяжесть эндокринной офтальмопатии. Для оценки орбитального поражения дополнительно исследуют подвижность глаз, наличие диплопии, экзофтальм, состояние роговицы и зрительного нерва; при необходимости выполняют экзофтальмометрию и визуализацию орбит.
| Симптом | Диагностическая проба | Характерный признак | Патофизиологическая основа |
|---|---|---|---|
| Мёбиуса | Приближение предмета к переносице | Неспособность длительно фиксировать близкий объект вследствие недостаточной конвергенции | Нарушение согласованной работы медиальных прямых мышц и глазодвигательной координации |
| Грефе | Медленное перемещение взгляда сверху вниз | Верхнее веко отстаёт от глазного яблока, появляется полоска склеры над радужкой | Ретракция верхнего века и нарушение его синхронного движения с глазом |
| Кохера | Быстрый перевод взгляда снизу вверх | Верхнее веко поднимается быстрее глазного яблока, обнажая склеру над радужкой | Гипертонус мышцы, поднимающей верхнее веко, и повышенная симпатическая стимуляция |
| Жоффруа | Взгляд вверх при фиксированной голове | Отсутствуют или резко уменьшены морщины на лбу | Ограничение участия лобной мышцы в подъёме верхнего века и фиксации взгляда вверх |
| Дальримпля | Оценка глаз в прямом положении | Широкое раскрытие глазных щелей, взгляд исподлобья , видимая полоска склеры над радужкой | Ретракция верхнего века при тиреотоксическом состоянии |
| Штельвага | Наблюдение за частотой мигания | Редкое и неполное мигание, сухость глаз | Симпатическая активация и нарушение защитного распределения слёзной плёнки |
Положительный симптом Мёбиуса не следует рассматривать как изолированный тест на гиперфункцию щитовидной железы. Его интерпретируют вместе с клиническими признаками тиреотоксикоза, результатами определения ТТГ и свободных тиреоидных гормонов, а также с оценкой состояния орбит. Появление стойкой диплопии, боли при движении глаз, снижения остроты или нарушения цветового зрения требует исключения компрессии зрительного нерва при эндокринной офтальмопатии. При отсутствии орбитального поражения нарушение конвергенции может быть функциональным и регрессировать после коррекции тиреотоксикоза.