2) СД 2, возрастом < 50 лет и течением СД < 10 лет без других факторов риска
3) течением СД ≥10 лет без поражения органов-мишеней
4) наличием 3 больших факторов сердечно-сосудистого риска (+)
Наличие трёх больших сердечно-сосудистых факторов риска является самостоятельным основанием для отнесения пациента с сахарным диабетом к категории очень высокого риска. К основным модифицируемым факторам относят артериальную гипертензию, атерогенную дислипидемию, курение, ожирение; их сочетание существенно повышает вероятность атеросклеротических сердечно-сосудистых событий даже при отсутствии уже диагностированного поражения органов-мишеней.
Сахарный диабет ускоряет атерогенез за счёт хронической гипергликемии, гликирования белков, эндотелиальной дисфункции, окислительного стресса и воспаления сосудистой стенки. При одновременном воздействии нескольких факторов риска формируется кумулятивное, а не просто суммарное увеличение опасности инфаркта миокарда, ишемического инсульта и периферического атеросклеротического поражения артерий. Поэтому пациенты этой категории нуждаются в интенсивной коррекции липидов, артериального давления, массы тела, курения и других управляемых факторов риска.
| Категория сердечно-сосудистого риска | Критерии у пациента с сахарным диабетом | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Очень высокий риск | Установленное атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание: инфаркт миокарда, ишемический инсульт, заболевание периферических артерий и др. | Высокая вероятность повторных и новых сосудистых событий; необходима вторичная профилактика. |
| Очень высокий риск | Поражение органов-мишеней, например выраженная альбуминурия, хроническая болезнь почек, диабетическая ретинопатия или гипертрофия левого желудочка. | Органное поражение отражает уже сформировавшееся сосудистое повреждение и ухудшает прогноз. |
| Очень высокий риск | Наличие трёх и более больших сердечно-сосудистых факторов риска. | Именно этот критерий соответствует правильному варианту; высокий риск определяется даже без клинически явного поражения органов-мишеней. |
| Очень высокий риск | Сахарный диабет 1 типа с ранним дебютом и длительностью заболевания более 20 лет. | Длительная экспозиция гипергликемии существенно увеличивает вероятность макрососудистых осложнений. |
| Высокий риск | Длительность диабета не менее 10 лет без поражения органов-мишеней, но при наличии хотя бы одного дополнительного фактора риска. | Риск значимо повышен, однако критерии очень высокого риска не выполнены. |
| Умеренный риск | Сахарный диабет 1 типа у пациента моложе 35 лет, длительность менее 10 лет, без других факторов риска. | При отсутствии осложнений и факторов риска прогноз относительно благоприятнее. |
| Умеренный риск | Сахарный диабет 2 типа у пациента моложе 50 лет, длительность менее 10 лет, без других факторов риска. | Молодой возраст и небольшая длительность заболевания снижают категорию риска, но не исключают необходимость профилактического наблюдения. |
Для очень высокого риска обычно устанавливают наиболее строгие целевые значения липопротеинов низкой плотности, часто менее 1,4 ммоль/л и со снижением не менее чем на 50% от исходного уровня, если это клинически допустимо. Основой липид-снижающей терапии служит высокоинтенсивный статин, при недостаточном эффекте добавляют эзетимиб или ингибитор PCSK9. Контроль артериального давления, отказ от курения, коррекция массы тела и применение кардиоренальных препаратов при соответствующих показаниях дополняют профилактику сердечно-сосудистых осложнений.