2) антибиотики
3) ингибиторы АПФ
4) бисфосфонаты (+)
Бисфосфонаты подавляют остеокластическую резорбцию костной ткани, то есть уменьшают высвобождение кальция из костного депо в кровь. Азотсодержащие препараты ингибируют фермент фарнезилпирофосфатсинтазу в остеокластах, нарушая внутриклеточную передачу сигналов и приводя к функциональной инактивации или апоптозу этих клеток. Наиболее выраженное снижение концентрации кальция возможно после внутривенного введения золедроновой кислоты или памидроната.
Риск лекарственной гипокальциемии повышается при дефиците витамина D, гипопаратиреозе, хронической болезни почек, гипомагниемии и исходно высокой скорости костного обмена. Клинические проявления включают периоральные парестезии, мышечные судороги, карпопедальный спазм и признаки тетании; при тяжелом течении возможны удлинение интервала QT, желудочковые аритмии и судороги. До назначения бисфосфонатов оценивают кальций, фосфор, магний, креатинин и обеспеченность витамином D.
Диагноз подтверждают снижением общего скорректированного на альбумин или ионизированного кальция: ориентировочно ниже 2,15 ммоль/л и 1,15 ммоль/л соответственно, с учетом референсных интервалов лаборатории. Определение паратиреоидного гормона помогает отличить недостаточную компенсацию со стороны околощитовидных желез от вторичной гиперсекреции ПТГ. Блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ и большинство антибиотиков не относятся к типичным причинам гипокальциемии; отдельные антибиотики могут влиять на кальций косвенно, например через вызываемую аминогликозидами гипомагниемию.
| Причина или препарат | Механизм снижения кальция | Диагностические и клинические особенности |
|---|---|---|
| Бисфосфонаты | Подавление остеокластической резорбции и уменьшение выхода кальция из костей | Риск выше после внутривенного введения, при дефиците витамина D, почечной недостаточности и высокой костной резорбции |
| Деносумаб | Блокада RANKL и выраженное торможение формирования и активности остеокластов | Гипокальциемия особенно вероятна при тяжелой хронической болезни почек и дефиците витамина D |
| Кальцимиметики | Активация кальций-чувствительного рецептора, подавление секреции ПТГ | Возможны гипокальциемия и гиперфосфатемия, особенно у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом |
| Петлевые диуретики | Снижение реабсорбции кальция в толстом восходящем отделе петли Генле и усиление кальциурии | Гипокальциемия сочетается с гипомагниемией и гипокалиемией; риск зависит от дозы и длительности лечения |
| Аминогликозиды и другие причины гипомагниемии | Дефицит магния нарушает секрецию ПТГ и вызывает резистентность тканей к нему | Гипокальциемия плохо корректируется до восполнения магния; необходимо исследование сывороточного Mg |
| Гипопаратиреоз | Недостаток ПТГ уменьшает реабсорбцию кальция в почках и образование активного витамина D | Низкий или неадекватно нормальный ПТГ, гиперфосфатемия, часто хроническое течение |
| Блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, большинство антибиотиков | Не имеют типичного прямого механизма, вызывающего клинически значимое снижение кальция | При гипокальциемии на фоне такой терапии следует искать другие причины: дефицит витамина D, гипомагниемию, гипопаратиреоз или почечную недостаточность |
Перед введением бисфосфоната необходимо скорректировать гипокальциемию, дефицит витамина D и выраженную гипомагниемию. При бессимптомном или умеренном снижении кальция применяют пероральные препараты кальция и холекальциферол по показаниям. Тяжелая симптомная гипокальциемия требует внутривенного введения кальция глюконата, мониторинга ЭКГ и одновременного устранения дефицита магния. У пациентов с хронической болезнью почек контроль кальция проводят особенно тщательно после парентеральной антирезорбтивной терапии.