2) пропранолол
3) ивабрадин (+)
4) бисопролол
Ивабрадин рекомендован как дополнительная терапия при сохраняющейся симптоматике хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка, несмотря на оптимальные или максимально переносимые дозы иАПФ/БРА, антагониста минералокортикоидных рецепторов и β-адреноблокатора. Наиболее доказанные условия его назначения: синусовый ритм, частота сердечных сокращений в покое не менее 70 уд/мин, фракция выброса левого желудочка ≤35% и симптомы, соответствующие II–IV функциональному классу NYHA. Препарат особенно полезен, если целевая доза β-блокатора не достигнута из-за непереносимости или частота пульса остается высокой.
Механизм действия ивабрадина связан с селективным ингибированием If-тока в клетках синусового узла. Это замедляет спонтанную диастолическую деполяризацию и снижает частоту сердечных сокращений без существенного отрицательного инотропного эффекта, выраженного снижения артериального давления или влияния на бронхиальную проводимость. Уменьшение тахикардии удлиняет диастолу, улучшает наполнение желудочков и снижает потребность миокарда в кислороде; клинически это способствует уменьшению симптомов и риска госпитализации по поводу декомпенсации сердечной недостаточности.
| Критерий | Клиническое значение |
|---|---|
| Тип сердечной недостаточности | Основное показание — симптомная сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка, обычно ≤35%. |
| Ритм | Необходим синусовый ритм, поскольку ивабрадин действует преимущественно на автоматизм синусового узла; при фибрилляции предсердий эффективность для контроля частоты желудочковых сокращений не ожидается. |
| Частота сердечных сокращений | Исходная частота в покое должна сохраняться на уровне ≥70 уд/мин при проведении базисной терапии. |
| Место в лечении | Препарат назначают дополнительно к иАПФ/БРА, антагонисту минералокортикоидных рецепторов и β-блокатору, а не вместо средств, влияющих на прогноз. |
| Механизм | Селективное торможение If-тока уменьшает частоту импульсации синусового узла без значимого снижения сократимости миокарда. |
| Отличие от β-блокаторов | Ивабрадин снижает частоту сердечных сокращений преимущественно без отрицательного инотропного и бронхоконстрикторного действия, что важно при непереносимости высоких доз β-блокатора. |
| Сахарный диабет | Диабет не является самостоятельным специфическим показанием к ивабрадину; выбор определяется фенотипом сердечной недостаточности, ритмом, частотой пульса и фракцией выброса. |
Эналаприл и β-блокаторы относятся к базисной терапии и уже представлены в исходной схеме, поэтому их дополнительное назначение не решает проблему сохраняющейся тахикардии. Пропранолол не является стандартным β-блокатором для лечения хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса. Во время терапии ивабрадином контролируют частоту пульса, ЭКГ, артериальное давление и признаки брадикардии; при нарушении синусового ритма или выраженном урежении пульса препарат не показан.