2) 100-150 мг в сутки в течение недели
3) 50-75 мг в сутки в течение недели
4) 50-75 мг в сутки в течение 1-2 дней (+)
При первичной надпочечниковой недостаточности снижена или отсутствует продукция кортизола, поэтому во время операции организм не способен адекватно усилить глюкокортикоидный ответ на стресс. Даже малоинвазивное вмешательство может сопровождаться повышенной потребностью в кортизоле; его дефицит повышает риск артериальной гипотензии, гипогликемии, гипонатриемии и развития острого надпочечникового криза.
Малоинвазивная хирургическая процедура относится к вмешательствам с небольшим или умеренным хирургическим стрессом. В этой ситуации применяют кратковременную стрессовую коррекцию заместительной терапии: гидрокортизон вводят парентерально в суммарной дозе 50–75 мг в сутки, обычно в течение 24–48 часов, после чего при стабильном состоянии пациента возвращаются к поддерживающей дозе. Внутримышечный путь может использоваться, когда пероральный прием временно невозможен; при выраженной нестабильности гемодинамики предпочтительно внутривенное введение.
Дозы 100–150 мг в сутки обычно предназначены для более значительного операционного стресса или лечения предполагаемого надпочечникового криза, а их применение в течение недели при небольшой операции создает риск избыточной глюкокортикоидной нагрузки. Продление повышенной дозы также не требуется, поскольку физиологический стресс после малоинвазивного вмешательства быстро уменьшается. Минералокортикоидную терапию при первичной форме заболевания, как правило, продолжают в обычной дозе, если нет специальных клинических показаний.
| Ситуация | Примеры | Ориентировочная тактика | Продолжительность | Основной принцип |
|---|---|---|---|---|
| Стабильное состояние без вмешательства | Повседневная активность, отсутствие лихорадки и травмы | Обычная заместительная доза гидрокортизона | Постоянно | Поддержание базальной потребности в кортизоле |
| Легкий интеркуррентный стресс | Небольшая инфекция без рвоты, кратковременное недомогание | Временное увеличение пероральной дозы по плану sick day rules | До клинического улучшения | Предотвращение декомпенсации при сохраненном пероральном приеме |
| Малоинвазивная операция | Небольшая процедура под местной или кратковременной общей анестезией | Гидрокортизон 50–75 мг/сут парентерально | 1–2 дня | Кратковременное покрытие умеренно повышенной потребности |
| Операция со средним стрессом | Более длительное вмешательство, госпитализация, ожидаемая послеоперационная боль | Повышенная парентеральная доза с последующим быстрым снижением | Обычно 24–48 часов с переходом на базовую схему | Доза зависит от длительности и тяжести стресса |
| Большая хирургическая операция | Обширная абдоминальная, сосудистая или ортопедическая операция | Гидрокортизон около 100 мг при индукции с последующей инфузией или дробным введением | До стабилизации, затем ступенчатое снижение | Необходим усиленный контроль гемодинамики, гликемии и электролитов |
| Подозрение на надпочечниковый криз | Коллапс, выраженная гипотензия, рвота, гипогликемия, нарушение сознания | Немедленно 100 мг гидрокортизона внутривенно или внутримышечно, затем высокие стрессовые дозы и инфузионная терапия | До стабилизации состояния | Лечение начинают немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения |
Ключевым критерием выбора режима является не только вид операции, но и клиническая стабильность пациента, возможность приема препаратов и наличие осложнений. После прекращения хирургического стресса дозу гидрокортизона необходимо быстро вернуть к заместительной, чтобы уменьшить риск гипергликемии, задержки жидкости и других проявлений передозировки. При рвоте, выраженной слабости или гипотензии следует расценивать ситуацию как потенциально опасную и переходить к экстренной парентеральной терапии.