2) семейном первичном гиперальдостеронизме 1-го типа (+)
3) макронодулярной гиперплазии обоих надпочечников
4) альдостерон-продуцирующей аденоме
Правильный выбор — семейный первичный гиперальдостеронизм 1-го типа, также называемый глюкокортикоид-ремедиабельным альдостеронизмом. Заболевание обусловлено химерным геном CYP11B1/CYP11B2, возникающим вследствие неравного кРоссинговера. В результате синтез альдостерона переносится под контроль адренокортикотропного гормона (АКТГ), поэтому продукция минералокортикоида подавляется экзогенными глюкокортикоидами, преимущественно дексаметазоном.
Для заболевания характерны ранняя артериальная гипертензия, гипокалиемия, низкая активность ренина и повышенная концентрация альдостерона с высоким соотношением альдостерон/ренин; часто выявляется семейный анамнез гипертензии или инсульта в молодом возрасте. Подтверждение выполняют молекулярно-генетическим исследованием химерного гена, а дополнительными биохимическими признаками служат повышенная экскреция 18-оксокортизола и 18-гидроксикортизола. В отличие от автономной секреции при аденоме или двусторонней гиперплазии, при этом варианте гиперальдостеронизма воздействуют на регуляторный механизм — подавляют АКТГ.
| Состояние | Основной гормональный механизм | Диагностические ориентиры | Предпочтительный принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Семейный гиперальдостеронизм 1-го типа | АКТГ-зависимый синтез альдостерона вследствие химерного CYP11B1/CYP11B2 | Ранняя гипертензия, низкий ренин, высокий альдостерон, семейный характер; генетическое подтверждение | Низкие дозы дексаметазона для подавления АКТГ; при необходимости — антагонист минералокортикоидных рецепторов |
| Семейный гиперальдостеронизм 2-го типа | Автономная секреция альдостерона, не устраняемая подавлением АКТГ | Первичный альдостеронизм у нескольких родственников; отсутствие устойчивого подавления альдостерона глюкокортикоидами | Лечение по фенотипу: адреналэктомия при латерализации или антагонисты минералокортикоидных рецепторов |
| Альдостерон-продуцирующая аденома | Односторонняя автономная продукция альдостерона | Узел надпочечника, низкий ренин; для определения стороны секреции — селективный забор крови из надпочечниковых вен | Односторонняя адреналэктомия; медикаментозная терапия при противопоказаниях к операции |
| Двусторонний идиопатический гиперальдостеронизм | Двусторонняя гиперсекреция альдостерона без единственного секретирующего узла | Повышенное соотношение альдостерон/ренин, двусторонние изменения или отсутствие латерализации по данным венозного забора | Спиронолактон или эплеренон с контролем калия, функции почек и артериального давления |
| Двусторонняя макронодулярная гиперплазия надпочечников | Обычно АКТГ-независимая гиперпродукция кортизола | Признаки гиперкортицизма, низкий АКТГ, двусторонние макроузлы; отсутствие типичной картины первичного альдостеронизма | Хирургическое лечение и/или ингибиторы стероидогенеза; глюкокортикоиды не устраняют причину гиперкортицизма |
| Феохромоцитома при МЭН-2 | Опухолевая гиперсекреция катехоламинов | Повышенные свободные метанефрины плазмы или фракционированные метанефрины мочи, наследственная мутация RET | Предоперационная α-адреноблокада с последующим хирургическим удалением опухоли; глюкокортикоиды не являются базовой терапией |
Дозу дексаметазона при семейном гиперальдостеронизме 1-го типа подбирают индивидуально, стремясь подавить избыточную секрецию альдостерона без развития ятрогенного гиперкортицизма. Эффективность оценивают по артериальному давлению, концентрации калия, активности ренина и уровню альдостерона. У родственников первой степени родства целесообразны скрининг на первичный альдостеронизм и генетическое консультирование. При недостаточном эффекте или непереносимости глюкокортикоидов применяют антагонисты минералокортикоидных рецепторов.