2) гонадобластомы (+)
3) феохромоцитомы
4) гонадотропиномы
При синдроме Шерешевского—Тёрнера наличие материала Y-хромосомы, чаще в составе мозаицизма 45,X/46,XY или при наличии фрагмента Y-хромосомы, связано с формированием дисгенетичных гонад. В таких стрековых гонадах сохраняются незрелые герминативные клетки и элементы полового тяжа, что создаёт условия для опухолевой трансформации и развития гонадобластомы. Ключевое значение имеет не только полноценная Y-хромосома, но и её фрагменты, содержащие участки, ассоциированные с формированием мужского направления дифференцировки гонады, включая SRY.
Гонадобластома относится к опухолям из зародышевых клеток и обычно возникает в дисгенетичной гонаде; она может быть двусторонней и сочетаться с дисгерминомой, обладающей более выраженным злокачественным потенциалом. Клинически возможны вирилизация, появление признаков преждевременного полового развития или, напротив, отсутствие специфических симптомов. Поэтому при выявлении у пациентки с фенотипом синдрома Тёрнера даже небольшого количества Y-хромосомного материала необходимо целенаправленное обследование и обсуждение профилактического удаления дисгенетичных гонад.
Обычное цитогенетическое исследование периферической крови не всегда выявляет низкоуровневый мозаицизм, поэтому при сомнительном результате применяют FISH или ПЦР на последовательности Y-хромосомы, иногда исследуя дополнительные клеточные субпопуляции. Обнаружение Y-материала является клинически значимым независимо от наличия выраженной вирилизации, поскольку риск опухоли определяется генетическим составом и структурой гонады, а не только внешним фенотипом.
| Генетический вариант или состояние | Состояние гонад | Опухолевый риск | Клинические особенности | Тактика обследования и лечения |
|---|---|---|---|---|
| 45,X | Дисгенетичные стрековые гонады без выявленного Y-материала | Риск гонадобластомы существенно ниже, чем при наличии Y-хромосомы | Низкорослость, дисгенезия гонад, первичная аменорея | Стандартное наблюдение при синдроме Тёрнера, оценка сердечно-сосудистых и других ассоциированных нарушений |
| 45,X/46,XY или другой мозаицизм с Y-материалом | Дисгенетичные гонады с возможным присутствием участков тестикулоподобной ткани | Повышенный риск гонадобластомы и последующей дисгерминомы | Фенотип варьирует от типично женского до вирилизированного | FISH/ПЦР при необходимости; консультация генетика и решение вопроса о профилактической гонадэктомии |
| 46,XY при полной дисгенезии гонад | Стрековые гонады вследствие нарушения их развития | Высокий риск гонадобластомы | Женский фенотип, отсутствие или недоразвитие вторичных половых признаков, первичная аменорея | Подтверждение кариотипа и молекулярных причин; профилактическое удаление дисгенетичных гонад |
| Гонадобластома | Опухоль дисгенетичной гонады из герминативных и полово-стромальных клеток | Сама часто имеет ограниченную злокачественность, но может трансформироваться или сочетаться с дисгерминомой | Нередко бессимптомна; возможны увеличение образования и вирилизация | Гистологическая верификация; хирургическое лечение, при злокачественном компоненте — онкологическая тактика |
| Дисгерминома | Злокачественная опухоль герминативных клеток | Может развиваться на фоне гонадобластомы в дисгенетичной гонаде | Объёмное образование, боли внизу живота, иногда повышение ЛДГ | Стадирование и лечение по принципам онкогинекологии с использованием хирургии и химиотерапии |
| Отсутствие Y-материала при синдроме Тёрнера | Дисгенезия гонад без признаков клеточной линии 46,XY | Специфическая угроза гонадобластомы ниже | Типичный женский фенотип и проявления гипергонадотропного гипогонадизма | Заместительная гормональная терапия для индукции и поддержания полового развития при отсутствии противопоказаний |
| Низкоуровневый мозаицизм | Y-положительная клеточная линия может отсутствовать в исследованной пробе крови | Риск сохраняется при подтверждении Y-материала другим методом | Клиническая картина может не отличаться от классического синдрома Тёрнера | При подозрении используют FISH или ПЦР; отрицательный результат одного анализа не исключает мозаицизм полностью |
Таким образом, обнаружение Y-хромосомного материала при синдроме Шерешевского—Тёрнера рассматривается как маркер повышенного риска опухоли дисгенетичной гонады. Наиболее характерным новообразованием является гонадобластома, которая может служить источником или сопровождаться развитием дисгерминомы. Ведение таких пациенток требует совместной оценки эндокринолога, генетика и гинеколога-онколога. Тактика профилактической гонадэктомии определяется индивидуально с учётом возраста, варианта мозаицизма, строения гонад и репродуктивных планов.