2) дефицитом 5α-редуктазы
3) дефицитом 21-гидроксилазы (+)
4) мутацией в гене GNAS
Врожденная дисфункция коры надпочечников вследствие дефицита 21-гидроксилазы является наиболее частой причиной вирилизации у лиц с кариотипом 46,XX. Дефект фермента, кодируемого геном CYP21A2, нарушает синтез кортизола и альдостерона и приводит к накоплению предшественников стероидогенеза с их переключением на образование надпочечниковых андрогенов. Поэтому у плода с женскими гонадами и внутренними органами формируются различной степени наружные вирилизированные гениталии.
Повышенная продукция андрогенов может проявляться клиторомегалией, частичным или полным сращением больших половых губ, урогенитальным синусом; при тяжелых формах возможна выраженная маскулинизация наружных половых органов. При классическом варианте заболевания дефицит альдостерона вызывает сольтеряющую форму с гипонатриемией, гиперкалиемией, обезвоживанием и риском надпочечникового криза. При простой вирильной форме минералокортикоидная функция относительно сохранена.
Ключевой лабораторный признак — значительное повышение 17-гидроксипрогестерона, особенно при неонатальном скрининге и при проведении стимуляционной пробы с косинтропином. Диагноз подтверждают исследованием стероидного профиля и молекулярно-генетическим анализом CYP21A2; кариотип выявляет 46,XX, а наличие матки и яичников соответствует отсутствию продукции антимюллерова гормона. Лечение включает заместительную терапию глюкокортикоидами, при сольтеряющей форме — также флудрокортизон и коррекцию электролитных нарушений.
| Состояние | Кариотип | Основной механизм | Гормональные и анатомические признаки |
|---|---|---|---|
| Дефицит 21-гидроксилазы | 46,XX | Мутации CYP21A2, снижение синтеза кортизола и альдостерона | Высокий 17-гидроксипрогестерон и надпочечниковые андрогены; вирилизация наружных гениталий, матка сохранена |
| Дефицит 5α-редуктазы 2-го типа | 46,XY | Нарушение превращения тестостерона в дигидротестостерон | Недостаточная вирилизация наружных гениталий при наличии яичек; уровень АМГ обычно сохранен, матка отсутствует |
| Транслокация SRY | Обычно 46,XX | Перенос SRY на X-хромосому с формированием тестикулярной дифференцировки | 46,XX-тестикулярное нарушение формирования пола; чаще мужской или неоднозначный фенотип, матка обычно отсутствует |
| Синдром нечувствительности к андрогенам | 46,XY | Инактивация или дефект рецептора андрогенов | Женский внешний фенотип, отсутствуют матка и маточные трубы; тестостерон и АМГ продуцируются яичками |
| Дефицит 11β-гидроксилазы | 46,XX или 46,XY | Мутации CYP11B1, накопление дезоксикортикостерона и андрогенов | В 46,XX возможна вирилизация; характерны артериальная гипертензия и гипокалиемия, 17-гидроксипрогестерон повышен умеренно |
| Нарушения, связанные с GNAS | Различный | Дефект передачи сигнала через G-белок | Преимущественно псевдогипопаратиреоз и другие эндокринные проявления, а не типичная андрогенная вирилизация 46,XX |
В современной номенклатуре данное состояние относят к нарушениям формирования пола — 46,XX DSD, тогда как термин женский псевдогермафродитизм считается устаревшим. У новорожденной с неоднозначными гениталиями необходима срочная оценка кариотипа, электролитов, глюкозы и 17-гидроксипрогестерона для исключения опасной сольтеряющей формы. Тактика ведения определяется мультидисциплинарной командой с участием эндокринолога, генетика, хирурга, психолога и специалистов по неонатальной помощи.