2) делеции длинного плеча 22-й хромосомы
3) удвоения 15-й хромосомы
4) делеции длинного плеча 11-й хромосомы
Обнаружение Y-хромосомного материала у пациентки с женским фенотипом указывает на возможное нарушение формирования или дифференцировки гонад (DSD). Ген SRY, расположенный на Y-хромосоме, инициирует развитие тестикулярной ткани; при нарушении этого процесса формируются дисгенетические, часто интраабдоминальные гонады. В таких гонадах существенно повышен риск развития гонадобластомы — опухоли из герминативных клеток, которая может прогрессировать в дисгерминому. Поэтому профилактическая гонадэктомия является обоснованной тактикой, особенно при дисгенезии гонад и наличии Y-хромосомы в кариотипе.
Наиболее типичные ситуации — синдром Свайера (46,XY-полная дисгенезия гонад), мозаицизм 45,X/46,XY и частичная 46,XY-дисгенезия гонад. При мозаицизме Y-хромосомный материал может присутствовать только в части клеток, поэтому при сомнительном результате стандартного кариотипирования применяют FISH или ПЦР-исследование участков Y-хромосомы. Удаление дисгенетических гонад устраняет источник повышенного онкологического риска; при двусторонней гонадэктомии в дальнейшем требуется заместительная терапия половыми стероидами для поддержания вторичных половых признаков и здоровья костной ткани.
Наличие Y-хромосомы не означает необходимость одинакового по срокам вмешательства во всех клинических ситуациях. Например, при полной нечувствительности к андрогенам (46,XY) имеются сформированные тестикулярные гонады, а риск опухоли в детстве ниже, поэтому сроки операции могут быть индивидуализированы, нередко после завершения пубертата. Решение принимают с учетом фенотипа, локализации и структуры гонад, возраста, гормональной функции, данных визуализации и предпочтений пациентки.
| Состояние | Кариотип и гонадный статус | Риск гонадобластомы | Тактика в отношении гонад |
|---|---|---|---|
| Типичный кариотип 46,XX | Нормальные яичники, Y-хромосомный материал отсутствует | Не повышен по Y-связанному механизму | Профилактическая гонадэктомия по данному показанию не требуется |
| Синдром Тёрнера 45,X | Дисгенетические стрековые гонады, Y-хромосома не выявляется | Нет специфического риска, связанного с Y-хромосомой | Гонадэктомия не является стандартом только из-за кариотипа 45,X |
| Мозаицизм 45,X/46,XY | Сочетание клеточных линий с Y-хромосомой; гонады часто дисгенетичны | Значительно повышен | Обычно рассматривается профилактическое удаление дисгенетических гонад |
| Полная 46,XY-дисгенезия гонад, синдром Свайера | Сформированы нефункционирующие стрековые гонады при женском фенотипе | Высокий | Двусторонняя гонадэктомия показана после подтверждения диагноза |
| Частичная 46,XY-дисгенезия гонад | Недоразвитые гонады с возможными участками тестикулярной ткани | Повышен, зависит от строения гонад | Тактика обычно включает удаление дисгенетических гонад с учетом клинической ситуации |
| Полная нечувствительность к андрогенам | 46,XY; имеются тестикулярные гонады, фенотип женский | Повышается с возрастом, но в детстве относительно невысок | Срок гонадэктомии индивидуализируют, часто после спонтанного пубертата |
Таким образом, обнаружение Y-хромосомы у пациентки с женским фенотипом является маркером потенциально опухолеопасной дисгенетической гонады и объясняет правильность выбранного ответа. До операции уточняют кариотип, мозаицизм, локализацию гонад, гормональный профиль и признаки опухолевого процесса. После удаления гонад необходимы длительное эндокринологическое наблюдение, заместительная гормональная терапия и оценка состояния костной ткани. Обследование и лечение проводят мультидисциплинарно, с учетом репродуктивных и психосоциальных аспектов.