2) новообразованных сосудов в области диска зрительного нерва (+)
3) микроаневризм, расширением вен и капилляров
4) множественных ретинальных кровоизлияний
Пролиферативная диабетическая ретинопатия развивается на фоне выраженной ишемии сетчатки и повышения продукции сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). В ответ на гипоксию формируются патологические новообразованные сосуды — прежде всего на диске зрительного нерва (neovascularization of the disc, NVD), а также в других отделах сетчатки. Их появление является ключевым признаком перехода от непролиферативной к пролиферативной стадии.
Новообразованные сосуды имеют неполноценную сосудистую стенку, легко пропускают плазму и разрываются, вызывая преретинальные или интравитреальные кровоизлияния. Одновременно может формироваться фиброваскулярная ткань, сокращение которой приводит к тракции сетчатки и тракционной отслойке. Диагноз устанавливают при офтальмоскопии с расширением зрачка; флюоресцентная ангиография выявляет зоны капиллярной неперфузии и интенсивную утечку красителя из новообразованных сосудов.
Микроаневризмы, расширение и неравномерность вен, внутрисетчаточные кровоизлияния и мягкие экссудаты относятся преимущественно к проявлениям непролиферативной ретинопатии. Мягкие экссудаты, или ватоподобные очаги, отражают локальные инфаркты слоя нервных волокон сетчатки и свидетельствуют о выраженной ишемии, но сами по себе не означают неоваскуляризацию. Пролиферативную стадию определяет именно появление новообразованных сосудов на диске или в других участках сетчатки.
| Стадия или состояние | Основные офтальмоскопические признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Лёгкая непролиферативная ретинопатия | Микроаневризмы, иногда единичные мелкие кровоизлияния | Начальные проявления микроангиопатии без признаков выраженной ишемии |
| Умеренная непролиферативная ретинопатия | Множественные микроаневризмы и внутрисетчаточные кровоизлияния, твёрдые экссудаты, венозные изменения | Нарастание сосудистой проницаемости и локальной ишемии |
| Тяжёлая непролиферативная ретинопатия | Правило 4–2–1 : кровоизлияния или микроаневризмы в четырёх квадрантах, венозные бусы в двух, интраретинальные микрососудистые аномалии в одном квадранте | Высокий риск перехода в пролиферативную стадию при отсутствии новообразованных сосудов |
| Пролиферативная ретинопатия | Неоваскуляризация диска зрительного нерва или сетчатки; возможны преретинальные кровоизлияния | Определяющий диагностический критерий пролиферативной стадии |
| Высокорисковая пролиферативная ретинопатия | Выраженная неоваскуляризация диска или сочетание неоваскуляризации сетчатки с преретинальным либо интравитреальным кровоизлиянием | Высокая вероятность массивного кровоизлияния и потери зрения |
| Продвинутая диабетическая ретинопатия | Фиброваскулярные мембраны, тракционная отслойка сетчатки, иногда неоваскулярная глаукома | Результат длительной ишемии и рубцово-тракционного процесса, требующий специализированного лечения |
Для профилактики прогрессирования применяют панретинальную лазерную фотокоагуляцию, а при активной неоваскуляризации — интравитреальные ингибиторы VEGF. При повторных или массивных кровоизлияниях и тракционной отслойке может потребоваться витрэктомия. Контроль гликемии, артериального давления и липидного профиля снижает риск дальнейшего повреждения сосудов сетчатки. Регулярное офтальмологическое наблюдение необходимо даже при отсутствии жалоб, поскольку ранняя неоваскуляризация может протекать бессимптомно.