2) периферического
3) первичного
4) вторичного (+)
Трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия выполняется в области гипофиза и может сопровождаться повреждением или ишемией сохранной ткани аденогипофиза. При снижении продукции тиреотропного гормона (ТТГ) щитовидная железа получает недостаточную стимуляцию, вследствие чего уменьшается синтез тироксина (Т4). Поэтому развивающийся послеоперационный гипотиреоз относится к вторичному, или гипофизарному, варианту центрального гипотиреоза.
Ключевой лабораторный признак — сниженный уровень свободного Т4 при низкой, нормальной или лишь незначительно повышенной концентрации ТТГ, которая является неадекватной степени гормонального дефицита. В отличие от первичного гипотиреоза, при поражении самой щитовидной железы ожидается выраженное повышение ТТГ за счёт сохранённой обратной связи. Клинически возможны слабость, сонливость, зябкость, сухость кожи, запоры и брадикардия, однако после нейрохирургического вмешательства эти симптомы могут маскироваться проявлениями послеоперационного гипопитуитаризма.
Перед назначением левотироксина необходимо оценить функцию коры надпочечников, поскольку сочетанная недостаточность АКТГ и ТТГ встречается при повреждении гипофиза, а изолированная заместительная терапия тиреоидными гормонами может спровоцировать декомпенсацию нераспознанной надпочечниковой недостаточности. Эффективность лечения оценивают преимущественно по уровню свободного Т4 и клиническому состоянию, а не по ТТГ, поскольку при центральном гипотиреозе его концентрация не отражает адекватность заместительной терапии.
| Вариант гипотиреоза | Уровень поражения | Свободный Т4 | ТТГ | Характерные особенности |
|---|---|---|---|---|
| Первичный | Щитовидная железа | Снижен | Повышен | Нарушение синтеза гормонов непосредственно в ткани щитовидной железы |
| Вторичный | Гипофиз | Снижен | Снижен или неадекватно нормален | Возможен после операции на гипофизе; обусловлен дефицитом ТТГ |
| Третичный | Гипоталамус | Снижен | Снижен или нормален | Связан с недостаточностью тиреолиберина; не является типичным прямым следствием аденомэктомии |
| Центральный гипотиреоз | Гипофиз или гипоталамус | Снижен | Не повышен адекватно | Обобщающий термин для вторичного и третичного вариантов |
| Периферический | Ткани-мишени или метаболизм тиреоидных гормонов | Может быть нормальным или изменённым | Не имеет типичного паттерна центрального дефицита | Редкий вариант, связанный с нарушением действия или превращения гормонов |
| Послеоперационная оценка | Функциональное состояние гипофиза | Определяется вместе с ТТГ | Сам по себе недостаточен для диагностики | Требует также контроля кортизола и других тропных функций гипофиза |
После аденомэктомии целесообразно повторно оценивать функцию гипофиза в динамике, поскольку часть нарушений может проявиться не сразу. Обнаружение низкого свободного Т4 при не повышенном ТТГ требует исключения лекарственных влияний и тяжёлого соматического заболевания, но в соответствующем послеоперационном контексте поддерживает диагноз центрального гипотиреоза. При подтверждении дефицита назначают заместительную терапию левотироксином с индивидуальным подбором дозы. Контроль должен включать оценку других осей аденогипофиза и наблюдение за возможным восстановлением либо стойкой утратой его функции.