2) 60
3) 30
4) 40 (+)
При невозможности надежно установить тип амиодарон-ассоциированного тиреотоксикоза применяется комбинированная терапия, воздействующая на оба основных механизма заболевания. Тиамазол в дозе 40 мг/сут подавляет органификацию йода и синтез новых тиреоидных гормонов, что особенно важно при тиреотоксикозе 1-го типа, обусловленном йод-индуцированной гиперфункцией ткани щитовидной железы. Преднизолон в дозе 40 мг/сут уменьшает воспалительное повреждение тиреоцитов и выход заранее синтезированных гормонов, поэтому необходим при деструктивном тиреотоксикозе 2-го типа.
Выбор дозы 40 мг тиамазола связан с необходимостью быстро подавить потенциально выраженный синтез гормонов в условиях неопределенного варианта заболевания. Одновременное назначение глюкокортикостероида обеспечивает лечение возможного деструктивного компонента, на который тиреостатик действует недостаточно. Уровень свободного Т3 контролируют через 2 недели: это позволяет оценить ранний ответ и своевременно скорректировать терапию, поскольку концентрация свободного Т4 может сохраняться повышенной дольше, а амиодарон нарушает периферическое превращение Т4 в Т3.
| Признак | АИТ 1-го типа | АИТ 2-го типа | Смешанный или неуточненный вариант |
|---|---|---|---|
| Основной механизм | Йод-индуцированное усиление синтеза гормонов; часто на фоне болезни Грейвса или узлового зоба | Деструктивный тиреоидит с разрушением тиреоцитов и выбросом депонированных гормонов | Одновременное наличие или невозможность исключить оба механизма |
| Состояние щитовидной железы | Нередко зоб, узловые изменения, признаки ранее существовавшей гиперфункции | Чаще неизмененная железа или небольшой зоб | Клиническая и ультразвуковая картина неоднозначна |
| Кровоток по цветному допплеровскому картированию | Повышен вследствие активного синтеза гормонов | Снижен или отсутствует из-за деструкции ткани | Промежуточные или противоречивые показатели |
| Радиоизотопное поглощение йода | Может быть нормальным или повышенным относительно ожидаемого; результат ограничен избытком йода | Обычно резко снижено | Информативность недостаточна для однозначной классификации |
| Антитела к рецептору ТТГ | Могут быть положительными при болезни Грейвса | Обычно отрицательны | Отрицательный результат не исключает смешанный вариант |
| Предпочтительная терапия | Тиреостатик; при необходимости применяются дополнительные методы лечения | Глюкокортикостероид, обычно без тиреостатика | Тиамазол 40 мг/сут совместно с преднизолоном 40 мг/сут |
Таким образом, отмеченная доза тиамазола — 40 мг — соответствует эмпирической терапии при неуточненном или смешанном варианте АИТ. Дальнейшая тактика определяется динамикой свободного Т3, клиническими проявлениями и результатами ультразвукового исследования с оценкой кровотока, антител и других доступных методов. После уточнения механизма заболевания лечение обычно сужают до преимущественно тиреостатической или глюкокортикоидной схемы. Решение о продолжении или отмене амиодарона принимают индивидуально с учетом тяжести аритмии и совместно с кардиологом.