2) субтотальная резекция околощитовидных желез
3) удаление опухоли единым блоком (+)
4) изолированная паратиреоидэктомия
При карциноме околощитовидной железы предпочтительна первичная радикальная операция по принципу en bloc — удаление опухоли единым блоком с поражённой железой, прилежащей долей щитовидной железы и макроскопически вовлечёнными окружающими тканями. При наличии метастатически изменённых регионарных лимфатических узлов выполняют соответствующую лимфодиссекцию. Такой объём позволяет добиться отрицательных хирургических краёв и не допустить повреждения или фрагментации опухоли.
Паратиреоидный рак характеризуется инфильтративным ростом, инвазией капсулы, сосудов, мышц, трахеи, пищевода или щитовидной железы; возможны регионарные и отдалённые метастазы. Изолированное вылущивание опухоли или ограниченная паратиреоидэктомия повышают риск оставления микроскопической опухоли, интраоперационного нарушения целостности капсулы и последующего местного рецидива. Субтотальная резекция обычно применяется при гиперплазии нескольких желез, например при вторичном или третичном гиперпаратиреозе, но не является адекватным лечением карциномы.
Подозрение на злокачественный процесс возникает при сочетании выраженной гиперкальциемии и значительного повышения паратиреоидного гормона с крупным плотным образованием, фиксированным к окружающим тканям, а также при наличии инвазии или метастазов. Окончательное подтверждение основывается на морфологическом выявлении инвазии сосудов или капсулы либо метастатического роста; одних клеточных атипий недостаточно. Поэтому при обоснованном подозрении на карциному радикальный объём желательно выполнить уже на первичной операции.
| Признак или подход | Паратиреоидный рак | Доброкачественная аденома | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Биохимическая активность | Обычно выраженная гиперкальциемия и значительно повышенный уровень ПТГ | Повышение ПТГ и кальция чаще менее выражено | Тяжёлая гиперкальциемия, особенно с полиурией, обезвоживанием и нарушением функции почек, усиливает подозрение на карциному |
| Размер и консистенция образования | Часто крупная, плотная, бугристая опухоль, спаянная с окружающими тканями | Обычно небольшое, отграниченное, подвижное образование | Фиксация и инфильтративный рост являются показаниями к онкологически радикальной тактике |
| Местный рост | Инвазия капсулы, сосудов, щитовидной железы, мышц, трахеи или пищевода | Инвазивный рост отсутствует | Инвазия подтверждает злокачественность и определяет необходимость удаления вовлечённых тканей единым блоком |
| Метастазирование | Возможны метастазы в центральные и боковые шейные лимфатические узлы, лёгкие, кости и печень | Метастазов не бывает | Поражение лимфатических узлов требует лечебной лимфодиссекции в соответствующем объёме |
| Морфологический критерий | Инвазия сосудов или капсулы, прорастание соседних органов либо метастазы | Капсула сохранена, сосудистой и органной инвазии нет | Клеточная атипия сама по себе не позволяет надёжно диагностировать карциному |
| Хирургическая тактика | Первичная en bloc-резекция опухоли с ипсилатеральной долей щитовидной железы и поражёнными тканями | Обычно целевая паратиреоидэктомия с сохранением соседних органов | Различие обусловлено риском микроскопического распространения и местного рецидива при карциноме |
После операции необходим контроль кальция, фосфора и ПТГ, поскольку возможны как послеоперационная гипокальциемия, так и персистирующий гиперпаратиреоз. Пожизненное наблюдение включает периодическую оценку биохимических показателей и визуализацию шеи и органов, потенциально вовлечённых при рецидиве. Рецидивы могут возникать поздно, поэтому даже радикальная первичная операция не отменяет длительного онкологического контроля.