2) FOXP3
3) AIP
4) VHL
Сочетание первичной надпочечниковой недостаточности и гипопаратиреоза наиболее характерно для аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го типа (АПС-1), также называемого APECED-синдромом (autoimmune polyendocrinopathy–candidiasis–ectodermal dystrophy). Заболевание обусловлено биаллельными патогенными вариантами гена AIRE и обычно наследуется аутосомно-рецессивно. Классическая клиническая триада включает хронический кожно-слизистый кандидоз, гипопаратиреоз и первичную надпочечниковую недостаточность; для подтверждения генетической природы синдрома целесообразно молекулярно-генетическое исследование AIRE.
Белок AIRE обеспечивает экспрессию тканеспецифических аутоантигенов в медуллярных эпителиальных клетках тимуса и участвует в формировании центральной иммунологической толерантности. При его дефекте нарушается отрицательная селекция аутореактивных Т-лимфоцитов, что приводит к органоспецифическому аутоиммунному поражению эндокринных органов. Недостаточность кортизола при первичном поражении надпочечников сопровождается снижением кортизола и повышением АКТГ, а гипопаратиреоз проявляется снижением паратгормона на фоне гипокальциемии и гиперфосфатемии.
| Синдром или ген | Тип наследования и механизм | Типичные проявления | Роль в дифференциальной диагностике |
|---|---|---|---|
| AIRE, АПС-1/APECED | Аутосомно-рецессивное заболевание; нарушение центральной иммунологической толерантности | Кандидоз, гипопаратиреоз, болезнь Аддисона; возможны гипогонадизм, витилиго, алопеция и аутоиммунный гепатит | Наиболее вероятная причина сочетания первичной надпочечниковой недостаточности и гипопаратиреоза |
| АПС-2 | Полигенное аутоиммунное заболевание с участием HLA-ассоциированных факторов | Болезнь Аддисона в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом и/или сахарным диабетом 1-го типа | Гипопаратиреоз не является типичным компонентом, поэтому сочетание с ним больше соответствует АПС-1 |
| FOXP3, синдром IPEX | Х-сцепленное заболевание; дефект регуляторных Т-лимфоцитов | Ранний дебют, аутоиммунная энтеропатия, экзема, сахарный диабет 1-го типа, цитопении | Не объясняет классическую триаду АПС-1 и обычно проявляется в младенческом или раннем детском возрасте |
| AIP | Ген, ассоциированный с наследственной предрасположенностью к аденомам гипофиза | Соматотропинома, пролактинома или другие аденомы гипофиза, часто с ранним началом | Не связан с аутоиммунным поражением надпочечников и околощитовидных желез |
| VHL | Аутосомно-доминантный опухолевый синдром | Гемангиобластомы, светлоклеточный почечно-клеточный рак, феохромоцитома, опухоли поджелудочной железы | Опухолевый, а не аутоиммунный механизм; сочетание с гипопаратиреозом нехарактерно |
При подозрении на АПС-1 оценивают уровень АКТГ и кортизола, электролиты, кальций, фосфор и паратгормон, а также проводят скрининг других аутоиммунных эндокринопатий. Диагноз поддерживает выявление антител к 21-гидроксилазе при первичной надпочечниковой недостаточности и антител к интерферонам 1-го типа, особенно к IFN-ω, при АПС-1. Генетическое подтверждение важно для окончательной верификации синдрома, обследования родственников и медико-генетического консультирования. Следовательно, правильным ответом является исследование мутаций гена AIRE.