2) тиреотропиномы
3) первичного гиперпаратиреоза (+)
4) гастриномы
Медуллярный рак щитовидной железы развивается из парафолликулярных С-клеток и связан с активацией сигнального пути рецепторной тирозинкиназы RET. Выявление патогенного герминального варианта RET у пациента указывает на наследственный синдром множественной эндокринной неоплазии 2-го типа (МЭН 2), прежде всего на его вариант МЭН 2А. Для МЭН 2А характерно сочетание медуллярного рака щитовидной железы, феохромоцитомы и первичного гиперпаратиреоза.
Первичный гиперпаратиреоз при МЭН 2А обусловлен гиперплазией или аденоматозным поражением околощитовидных желез и может длительно протекать малосимптомно. Обследование включает определение общего кальция с коррекцией по альбумину либо ионизированного кальция и интактного паратиреоидного гормона; сочетание гиперкальциемии с неадекватно повышенным или несоответственно нормальным уровнем ПТГ подтверждает диагноз. Дополнительно оценивают фосфор, креатинин и уровень 25-гидроксивитамина D для исключения вторичного гиперпаратиреоза.
Другие перечисленные состояния не являются типичными компонентами синдрома МЭН 2. Гастринома преимущественно связана с МЭН 1, тиреотропинома — с аденомами гипофиза, а аденокарцинома надпочечника не относится к характерным RET-ассоциированным опухолям; для надпочечника при МЭН 2 принципиально важно исключать именно феохромоцитому.
| Состояние или признак | Связь с RET и МЭН 2 | Основные диагностические ориентиры |
|---|---|---|
| Медуллярный рак щитовидной железы | Ключевое проявление герминальной мутации RET | Повышение кальцитонина, узел щитовидной железы, подтверждение по гистологическому исследованию и молекулярно-генетическому тестированию |
| Первичный гиперпаратиреоз | Типичный компонент МЭН 2А | Повышенный кальций и повышенный либо неадекватно нормальный интактный ПТГ; возможны нефролитиаз и снижение минеральной плотности костей |
| Феохромоцитома | Характерна для МЭН 2А и МЭН 2Б | Повышение свободных метанефринов плазмы или фракционированных метанефринов мочи; перед операцией на щитовидной железе должна быть исключена |
| МЭН 2А | Медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, первичный гиперпаратиреоз | Синдромное сочетание эндокринных опухолей при герминальной патогенной мутации RET |
| МЭН 2Б | Медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, мукозные невромы и марфаноидный habitus | Первичный гиперпаратиреоз обычно не относится к типичным проявлениям |
| МЭН 1 | Не связан с RET; обусловлен мутациями MEN1 | Паратиреоидная опухоль, опухоли гипофиза и гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли, включая гастриному |
| Тиреотропинома | Не является проявлением синдрома МЭН 2 | Гипертиреоз с повышенным или несоответственно нормальным ТТГ и повышенными свободными Т4/Т3, объёмное образование гипофиза |
При подтверждении герминальной мутации RET необходимо генетическое консультирование и обследование родственников первой линии. Скрининг проводится даже при отсутствии жалоб, поскольку гиперпаратиреоз и феохромоцитома могут быть субклиническими. Тактика наблюдения определяется конкретным кодоном RET, фенотипом синдрома и результатами биохимического обследования.