2) эндогенного гиперкортицизма
3) гипогонадотропного гипогонадизма (+)
4) надпочечниковой недостаточности
Кломифен — селективный модулятор эстрогеновых рецепторов, который блокирует эстрогенную отрицательную обратную связь преимущественно на уровне гипоталамо-гипофизарной системы. В результате усиливается импульсная секреция гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), что у пациента с сохранённым функциональным резервом гипофиза приводит к повышению секреции лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормонов (ФСГ). У мужчин вслед за ростом ЛГ увеличивается стимуляция клеток Лейдига и продукция тестостерона.
Поэтому проба позволяет функционально оценить гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось при подозрении на гипогонадотропный гипогонадизм, для которого характерны сниженные уровни половых стероидов при низких или неадекватно нормальных концентрациях ЛГ и ФСГ. Достаточное повышение гонадотропинов после кломифена свидетельствует о сохранённой способности гипофиза отвечать на усиление эндогенной стимуляции ГнРГ, тогда как слабый или отсутствующий ответ может указывать на выраженное поражение гипоталамо-гипофизарного звена. Интерпретация проводится совместно с исходными концентрациями ЛГ, ФСГ, тестостерона или эстрадиола и клиническими данными.
Проба не предназначена для диагностики заболеваний коры надпочечников, поскольку её механизм не связан с гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой осью. При врождённой дисфункции коры надпочечников исследуют прежде всего 17-гидроксипрогестерон и применяют пробу с АКТГ; при гиперкортицизме используют тесты с дексаметазоном, определение свободного кортизола и другие методы; при надпочечниковой недостаточности оценивают кортизол и его ответ на АКТГ.
| Состояние | Основное гормональное нарушение | Предпочтительный диагностический подход |
|---|---|---|
| Гипогонадотропный гипогонадизм | Низкие половые стероиды при низких или неадекватно нормальных ЛГ и ФСГ | Оценка ЛГ, ФСГ, тестостерона/эстрадиола; функциональная оценка оси, в том числе проба с кломифеном |
| Первичный гипогонадизм | Снижение функции гонад с компенсаторным повышением ЛГ и ФСГ | Определение гонадотропинов и половых стероидов; кломифеновая проба обычно не является ключевой |
| Врождённая дисфункция коры надпочечников | Нарушение стероидогенеза, чаще дефицит 21-гидроксилазы | 17-гидроксипрогестерон, при необходимости стимуляционный тест с АКТГ |
| Эндогенный гиперкортицизм | Хронический избыток кортизола | Ночной дексаметазоновый тест, свободный кортизол мочи, поздневечерний кортизол слюны |
| Первичная надпочечниковая недостаточность | Недостаточная секреция кортизола при повышенном АКТГ | Утренний кортизол, АКТГ, стимуляционный тест с синтетическим АКТГ |
| Нормальная реакция на кломифен | Сохранённая гипоталамо-гипофизарная регуляция | Повышение ЛГ и ФСГ, а у мужчин обычно и последующее увеличение тестостерона |
Кломифеновая проба относится к функциональным тестам, позволяющим судить о резерве центральных звеньев репродуктивной системы. В современной практике диагноз гипогонадотропного гипогонадизма основывается прежде всего на сочетании клинических признаков с повторными измерениями половых стероидов и гонадотропинов, а также на поиске причины центрального гипогонадизма. При необходимости дополнительно исследуют пролактин, другие гормоны гипофиза и выполняют МРТ гипоталамо-гипофизарной области. Таким образом, диагностическое значение кломифена определяется его способностью усиливать эндогенную секрецию гонадотропинов через устранение эстрогенной отрицательной обратной связи.