2) опущение стенок влагалища
3) миома матки
4) рак эндометрия (+)
Рак эндометрия является противопоказанием к назначению системной менопаузальной гормональной терапии, особенно при активном или не леченном опухолевом процессе. Большинство карцином эндометрия, прежде всего эндометриоидный тип, связано с эстрогензависимой пролиферацией эндометрия. Экзогенные эстрогены могут стимулировать рост сохранившихся опухолевых клеток, способствовать прогрессированию заболевания и затруднять оценку патологических кровянистых выделений.
Наиболее типичный клинический признак рака эндометрия в постменопаузе — повторное или однократное кровотечение из половых путей. Диагноз подтверждают морфологическим исследованием материала, полученного при аспирационной биопсии или раздельном диагностическом выскабливании, нередко под контролем гистероскопии; трансвагинальное ультразвуковое исследование оценивает толщину и структуру эндометрия, но не заменяет гистологическую верификацию. При подозрении на опухоль начало МГТ откладывают до завершения обследования, а при подтвержденном активном раке лечение проводят по онкологическим принципам.
Фиброзно-кистозные изменения молочных желез, миома матки и опущение стенок влагалища сами по себе не относятся к абсолютным противопоказаниям к МГТ. При миоме необходимы оценка размеров и локализации узлов, характера кровотечений и динамическое наблюдение; пролапс требует коррекции тазового дна и лечения урогенитальных симптомов, но не исключает гормональную терапию. После радикального лечения рака эндометрия вопрос о МГТ может рассматриваться индивидуально совместно с онкологом, с учетом стадии, гистологического типа и риска рецидива.
| Состояние | Статус для МГТ | Ключевой клинический принцип |
|---|---|---|
| Активный или не леченный рак эндометрия | Противопоказание | Эстрогенная стимуляция может поддерживать пролиферацию опухоли и повышать риск прогрессирования |
| Кровянистые выделения в постменопаузе неясного происхождения | МГТ не начинают до обследования | Необходимы трансвагинальное УЗИ и морфологическая верификация при подозрении на патологию эндометрия |
| Рак эндометрия после завершенного лечения | Индивидуальное решение | Учитывают стадию, гистологию, рецепторный статус, радикальность лечения и риск рецидива; требуется консультация онколога |
| Миома матки | Не абсолютное противопоказание | Оценивают симптомность, размеры и рост узлов, а также риск усиления маточных кровотечений |
| Фиброзно-кистозная мастопатия | Не абсолютное противопоказание | Проводят стандартный скрининг и наблюдение за молочными железами; доброкачественные изменения не равны раку |
| Опущение стенок влагалища | Не противопоказание | Состояние лечат методами коррекции пролапса, тренировкой мышц тазового дна и, при показаниях, местной терапией |
| Генитоуринарный синдром менопаузы без подозрения на опухоль | Возможна локальная терапия | Низкодозированные вагинальные эстрогены применяют по показаниям после исключения неясного кровотечения и онкологической патологии |
Таким образом, принципиальное значение имеет разграничение активной злокачественной опухоли и доброкачественных гинекологических состояний. При раке эндометрия МГТ не назначают до завершения онкологического лечения и оценки риска рецидива. Любое постменопаузальное кровотечение требует обследования независимо от предполагаемой причины. Выбор схемы МГТ после лечения опухоли должен быть индивидуальным и междисциплинарным.