2) первичной, но не вторичной
3) вторичной, но не первичной
4) исключительно третичной
Инсулиновая гипогликемия применяется прежде всего для выявления вторичной надпочечниковой недостаточности, обусловленной недостаточной секрецией АКТГ гипофизом. Введение инсулина вызывает контролируемое снижение глюкозы крови, которое в норме активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему: усиливается секреция кортиколиберина, затем АКТГ и кортизола. При дефиците АКТГ адекватного повышения кортизола не происходит.
Диагностическим условием считается достижение выраженной гипогликемии, обычно менее 2,2 ммоль/л, с последующей оценкой концентрации кортизола. Пиковый уровень кортизола ниже принятого порога, ориентировочно на 500–550 нмоль/л, расценивается как недостаточный, однако точное значение зависит от используемого метода лабораторного определения. При первичной надпочечниковой недостаточности основными методами подтверждения служат определение утреннего АКТГ и тест с синтетическим АКТГ, поскольку проблема локализуется непосредственно в коре надпочечников.
Инсулиновая проба одновременно позволяет оценивать резерв соматотропного гормона, поэтому особенно полезна при подозрении на гипофизарную патологию и множественную недостаточность тропных гормонов. Исследование требует медицинского наблюдения из-за риска выраженной нейрогликопении и противопоказано при эпилепсии, тяжелой ишемической болезни сердца и некоторых других состояниях. В современной практике тест используют ограниченно, когда результаты более безопасных исследований недостаточно информативны.
| Форма надпочечниковой недостаточности | Основной уровень поражения | АКТГ | Ответ на инсулиновую гипогликемию | Предпочтительная диагностическая оценка |
|---|---|---|---|---|
| Первичная | Кора надпочечников | Повышен | Повышение кортизола отсутствует или недостаточно | Утренний кортизол, АКТГ, тест с синтетическим АКТГ, электролиты |
| Вторичная | Гипофиз, дефицит АКТГ | Снижен или неадекватно нормален | Недостаточный подъём кортизола | Инсулиновая проба, оценка других тропных гормонов, МРТ гипофиза |
| Третичная | Гипоталамус, дефицит кортиколиберина | Снижен или неадекватно нормален | Также может быть нарушен вследствие центрального дефекта | Оценка гипоталамо-гипофизарной функции в совокупности данных |
| Нормальная реакция | Сохранная гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось | Соответствует физиологическому диапазону | Кортизол достигает диагностически достаточного пикового значения | Признаков центральной недостаточности по пробе нет |
| Недостаточная реакция | Нарушение центральной стимуляции или функции надпочечников | Определяется дополнительно | Кортизол не достигает целевого уровня после гипогликемии | Требуется сопоставление с АКТГ и тестом с синтетическим АКТГ |
Таким образом, в тестовой классификации инсулиновая гипогликемия относится к методам выявления вторичной, то есть гипофизарной, надпочечниковой недостаточности. Проба оценивает функциональную целостность центральной регуляции секреции кортизола, а не только способность надпочечников отвечать на прямую стимуляцию. При интерпретации результата необходимо учитывать, что нарушение ответа возможно и при других вариантах центральной недостаточности, поэтому окончательная локализация поражения требует определения АКТГ и дополнительных эндокринологических исследований.