2) иАПФ (+)
3) иАПФ + бетаблокаторы
4) БРА+петлевой диуретик
Правильный выбор — монотерапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). При умеренном повышении артериального давления, не превышающем 150/90 мм рт. ст., и отсутствии ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности или выраженного поражения органов-мишеней старт обычно начинают с одного антигипертензивного препарата. ИАПФ подавляют образование ангиотензина II, уменьшают вазоконстрикцию и секрецию альдостерона, вследствие чего снижаются периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление.
У пациента с сахарным диабетом и хронической болезнью почек иАПФ являются обоснованным вариантом, поскольку дополнительно уменьшают внутриклубочковое давление и риск прогрессирования альбуминурии. При категории A0 выраженной альбуминурии нет, поэтому иАПФ не имеют абсолютного преимущества перед всеми другими препаратами первой линии, однако их применение допустимо и клинически рационально. После начала лечения необходимо контролировать уровень креатинина и калия; умеренное повышение креатинина возможно, но его значительное нарастание требует исключения стеноза почечных артерий, гиповолемии и других причин.
Комбинация иАПФ со спиронолактоном не используется рутинно на старте из-за высокого риска гиперкалиемии и ухудшения функции почек. Бета-адреноблокатор предпочтителен при сопутствующих ИБС, тахиаритмии или сердечной недостаточности, которых в условии нет. Петлевой диуретик обычно не показан при ХБП C2 без отеков и выраженного снижения скорости клубочковой фильтрации; при необходимости диуретической терапии на ранних стадиях чаще рассматривают тиазидный или тиазидоподобный препарат.
| Подход | Место в терапии | Обоснование или ограничение |
|---|---|---|
| Ингибитор АПФ | Допустимая стартовая монотерапия | Снижает активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, давление и внутриклубочковую гипертензию |
| Блокатор рецепторов ангиотензина II | Альтернатива иАПФ | Используется при непереносимости иАПФ, прежде всего при кашле; сочетание иАПФ и БРА не рекомендуется |
| Спиронолактон | Не является стандартным стартовым препаратом | Применяется преимущественно при резистентной гипертензии или некоторых формах сердечной недостаточности; повышает риск гиперкалиемии |
| Бета-адреноблокатор | Не препарат первого выбора без специальных показаний | Предпочтителен при ИБС, тахиаритмиях, сердечной недостаточности; может вызывать брадикардию и маскировать гипогликемию |
| Петлевой диуретик | Ограниченное применение при ХБП C2 | Показан главным образом при отечном синдроме, сердечной недостаточности или выраженном снижении функции почек |
| Комбинированная антигипертензивная терапия | Рассматривается при недостаточном эффекте или значительном превышении целевого давления | На старте необходима не каждому пациенту; при небольшом повышении давления предпочтительна последовательная титрация одного препарата |
Эффективность терапии оценивают по достижению индивидуального целевого артериального давления и переносимости лечения. При недостаточном эффекте дозу иАПФ титруют либо добавляют препарат другого рационального класса, чаще антагонист кальция или тиазидоподобный диуретик. При сахарном диабете обязательны регулярная оценка альбуминурии, расчет скорости клубочковой фильтрации и контроль электролитов. ИАПФ не следует сочетать с БРА или антагонистом минералокортикоидных рецепторов без строгих показаний и лабораторного мониторинга.