2) 50-200 мкг, и ограничение потребления соли
3) 50-200 мкг, и потребление соли без ограничений (+)
4) 25-50 мкг, и потребление соли без ограничений
Правильный ответ — 50–200 мкг флудрокортизона в сутки при отсутствии рутинного ограничения соли. Флудрокортизон является синтетическим минералокортикоидом и активирует минералокортикоидные рецепторы дистальных отделов нефрона. Это усиливает реабсорбцию натрия и воды, увеличивает объем внеклеточной жидкости и способствует выведению калия и ионов водорода. Диапазон 50–200 мкг/сут соответствует принятой заместительной терапии; доза 25–50 мкг может использоваться как индивидуально подобранная начальная или сниженная поддерживающая доза, но не является типичным средним диапазоном.
При дефиците альдостерона развивается почечная потеря натрия и воды, что приводит к гиповолемии, ортостатической гипотензии, слабости, жажде и стремлению употреблять соленую пищу. Лабораторно возможны гипонатриемия, гиперкалиемия и гиперхлоремический метаболический ацидоз; при первичной надпочечниковой недостаточности обычно выявляется повышенная активность ренина или концентрация ренина. Поэтому рутинное ограничение соли усугубляет патофизиологические последствия заболевания, тогда как ее потребление не ограничивают, а при высокой физической нагрузке или жарком климате потребность в соли может возрастать.
Дозу флудрокортизона подбирают индивидуально по артериальному давлению, наличию ортостатических симптомов, массе тела, концентрации натрия и калия, признакам отеков и активности ренина. Признаками недостаточной терапии служат сохраняющиеся гипотензия, ортостатические реакции, гиперкалиемия и повышенный ренин; чрезмерной — артериальная гипертензия, отеки, гипокалиемия и подавление ренина. При вторичной или третичной надпочечниковой недостаточности секреция альдостерона обычно сохранена, поэтому минералокортикоидная заместительная терапия чаще всего не требуется.
| Показатель | Дефицит минералокортикоидов | Адекватная терапия флудрокортизоном | Избыточная терапия |
|---|---|---|---|
| Активность ренина | Повышена, особенно при первичной надпочечниковой недостаточности | Снижается до целевого уровня, обычно в пределах верхней нормы | Подавлена |
| Артериальное давление | Гипотензия, ортостатическое падение давления | Стабилизация давления и исчезновение ортостатических симптомов | Артериальная гипертензия |
| Объем внеклеточной жидкости | Гиповолемия, снижение массы тела, обезвоживание | Восстановление нормального водно-солевого баланса | Задержка жидкости, периферические отеки, прибавка массы |
| Натрий | Гипонатриемия вследствие потери натрия и воды | Нормализация концентрации натрия | Возможна тенденция к гипернатриемии при чрезмерной задержке натрия |
| Калий и кислотно-основное состояние | Гиперкалиемия, возможен гиперхлоремический метаболический ацидоз | Нормализация калия и кислотно-основного равновесия | Гипокалиемия и метаболический алкалоз |
| Клинические проявления | Слабость, головокружение при вставании, жажда, тяга к соленой пище | Уменьшение слабости и ортостатических жалоб | Головная боль, повышение давления, отеки |
| Тактика при центральной надпочечниковой недостаточности | Альдостерон обычно сохранен благодаря системе ренин–ангиотензин | Минералокортикоид обычно не назначают | Назначение без показаний повышает риск задержки натрия и гипертензии |
Отсутствие ограничения соли означает отсутствие рутинной гипосолевой диеты, а не обязательное чрезмерное употребление соли. При сопутствующей сердечной недостаточности, выраженной артериальной гипертензии или хронической болезни почек режим натрия корректируют индивидуально. Контроль терапии должен включать клиническую оценку, электролиты, артериальное давление и ренин, а не только субъективное улучшение. Основной принцип лечения — восстановить эффективный объем циркулирующей крови без признаков гиперминералокортикоидного эффекта.