2) синдрома DIDMOAD
3) синдрома множественной эндокринной неоплазии тип 1 (+)
4) болезни Гиппеля-Линдау
Триада Уиппла включает наличие симптомов гипогликемии, документированное снижение концентрации глюкозы плазмы во время этих симптомов и их исчезновение после введения углеводов. У пациента с соматотропиномой такая триада указывает на истинный гипогликемический синдром, наиболее характерной причиной которого является инсулинома — нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы с автономной секрецией инсулина.
Сочетание опухоли гипофиза, продуцирующей соматотропный гормон, с вероятной инсулиномой повышает вероятность синдрома множественной эндокринной неоплазии типа 1 (МЭН1). Заболевание обусловлено инактивирующей мутацией гена MEN1, кодирующего белок мени́н, и характеризуется поражением трёх П : околощитовидных желёз, гипофиза и энтеропанкреатической нейроэндокринной системы. Соматотропинома относится к гипофизарным проявлениям МЭН1, а инсулинома — к панкреатическим; поэтому выявление триады Уиппла в данном клиническом контексте является основанием для целенаправленного поиска МЭН1, хотя само по себе не заменяет синдромальную диагностику.
Во время гипогликемии для подтверждения эндогенной гиперсекреции инсулина определяют инсулин, С-пептид, проинсулин, β-гидроксибутират и проводят исследование на препараты сульфонилмочевины. При отсутствии спонтанного эпизода используется контролируемая проба с голоданием продолжительностью до 72 часов. Одновременно оценивают уровень кальция и паратиреоидного гормона, другие гормоны гипофиза, выполняют визуализацию поджелудочной железы и рассматривают молекулярно-генетическое исследование гена MEN1.
| Состояние | Ключевые признаки | Значение при соматотропиномe и гипогликемии |
|---|---|---|
| МЭН1 | Опухоли околощитовидных желёз, гипофиза и энтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли; возможна мутация MEN1 | Сочетание соматотропиномы с инсулиномой или иной панкреатической опухолью существенно повышает вероятность синдрома |
| Инсулинома | Гипогликемия натощак или при физической нагрузке; во время приступа сохраняются инсулин, С-пептид и проинсулин | Наиболее вероятная причина триады Уиппла; в составе МЭН1 может быть множественной и сочетаться с другими нейроэндокринными опухолями |
| Синдром Кернса–Сейра | Митохондриальная энцефаломиопатия: наружная офтальмоплегия, пигментная ретинопатия, нарушения сердечной проводимости | Не имеет типичной комбинации соматотропиномы и инсулиномы; триада Уиппла не является его диагностическим признаком |
| Синдром DIDMOAD (Вольфрама) | Сахарный диабет, несахарный диабет, атрофия зрительных нервов и нейросенсорная тугоухость | Гипергликемия вследствие дефицита инсулина, а не гиперинсулинемическая гипогликемия; связь с соматотропиномой нехарактерна |
| Болезнь Гиппеля–Линдау | Гемангиобластомы, светлоклеточный почечно-клеточный рак, феохромоцитома, опухоли эндолимфатического мешка и поджелудочной железы | Панкреатические опухоли возможны, но сочетание с соматотропиномой и инсулиномой типичнее для МЭН1 |
| Критерий триады Уиппла | Симптомы гипогликемии, глюкоза плазмы обычно менее 3,0 ммоль/л во время симптомов, улучшение после коррекции глюкозы | Подтверждает клинически значимую гипогликемию и определяет необходимость поиска инсулиномы или другой причины; не является самостоятельным критерием МЭН1 |
При подтверждении МЭН1 необходимо обследовать пациента на первичный гиперпаратиреоз, гастриному и другие нейроэндокринные опухоли. Важна также оценка семейного анамнеза, поскольку заболевание наследуется аутосомно-доминантно и требует обследования родственников первой степени родства. Дифференциальная диагностика должна исключать лекарственную гипогликемию, надпочечниковую недостаточность и неостровковые опухоли. Таким образом, триада Уиппла у пациента с соматотропиномой является клиническим сигналом для поиска инсулиномы в рамках МЭН1.