2) заболевания поджелудочной железы
3) прием ульцерогенных препаратов (+)
4) прием ингибиторов протонной помпы
Приём ульцерогенных препаратов, прежде всего нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и ацетилсалициловой кислоты, является доказанным фактором риска язвенной болезни и НПВП-гастропатии. НПВП подавляют активность циклооксигеназы, особенно ЦОГ-1, что снижает синтез простагландинов, поддерживающих продукцию слизи и бикарбонатов, адекватный кровоток слизистой оболочки и процессы эпителиальной репарации. Дополнительное местное повреждающее действие препаратов нарушает защитный барьер желудка и двенадцатиперстной кишки, поэтому формируются эрозии, язвы и повышается вероятность кровотечения или перфорации.
Риск особенно высок у пожилых пациентов, при язвенной болезни или желудочно-кишечном кровотечении в анамнезе, использовании высоких доз НПВП, сочетании нескольких ульцерогенных средств и одновременном назначении антикоагулянтов. Малоподвижный образ жизни не относится к установленным самостоятельным причинам язвообразования, а заболевания поджелудочной железы в целом не являются типичным фактором риска; исключением может быть гастринома с гипергастринемией и выраженной гиперсекрецией кислоты. Ингибиторы протонной помпы, напротив, подавляют секрецию соляной кислоты, способствуют заживлению язв и применяются для профилактики НПВП-ассоциированных осложнений.
| Фактор или группа препаратов | Основной механизм | Клиническое значение |
|---|---|---|
| НПВП | Ингибиция ЦОГ-1/ЦОГ-2, дефицит простагландинов; системное и местное повреждение слизистой | Эрозии, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение, иногда бессимптомное течение |
| Ацетилсалициловая кислота | Необратимое подавление ЦОГ-1 тромбоцитов и снижение тромбоксана; дополнительное местное раздражение | Повышает риск язвообразования и особенно тяжесть желудочно-кишечного кровотечения |
| Глюкокортикостероиды | Самостоятельный риск язв ограничен; ухудшают репарацию и существенно усиливают риск при сочетании с НПВП | Комбинация с НПВП требует оценки показаний и гастропротекции |
| Антикоагулянты и антиагреганты | Обычно не вызывают язву непосредственно, но нарушают гемостаз при повреждении слизистой | Увеличивают вероятность клинически значимого и рецидивирующего кровотечения |
| Ингибиторы протонной помпы | Блокада H+/K+-АТФазы париетальных клеток и выраженное снижение кислотопродукции | Фактор лечения и профилактики язв, а не предрасполагающий фактор |
| Helicobacter pylori | Хроническое воспаление, нарушение слизистого барьера и регуляции кислотопродукции | Один из ведущих этиологических факторов язвенной болезни; эрадикация снижает риск рецидива |
| Гастринома | Гиперсекреция гастрина вызывает выраженную и постоянную кислотопродукцию | Следует исключать при множественных, рецидивирующих или рефрактерных язвах, особенно дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки |
При эндоскопическом выявлении язвы желудка необходимо морфологическое исследование материала из краев образования для исключения язвенной формы рака. Одновременно оценивают наличие H. pylori с помощью гистологического, быстрого уреазного или другого валидированного теста. У пациента, принимающего НПВП, решение о продолжении терапии принимают с учетом показаний и риска осложнений; при необходимости препарат отменяют или заменяют и назначают ингибитор протонной помпы. Таким образом, именно ульцерогенные препараты нарушают защиту слизистой и непосредственно повышают вероятность язвообразования.