2) тонкой кишке
3) правых отделах толстой кишки
4) дистальных отделах толстой кишки (+)
Наиболее типичная локализация лучевого поражения — прямая и дистальная часть сигмовидной кишки. Эти отделы располагаются в малом тазу и поэтому чаще попадают в поле облучения при лечении опухолей предстательной железы, шейки и тела матки, мочевого пузыря, прямой кишки и анального канала. Дополнительное значение имеет относительно фиксированное положение прямой кишки: в отличие от более подвижных отделов кишечника, она многократно получает дозу в одной и той же анатомической зоне.
В острой фазе ионизирующее излучение повреждает активно пролиферирующие клетки крипт, вызывая нарушение регенерации эпителия, отёк, воспалительную инфильтрацию и поверхностные эрозии. Клинически это проявляется диареей, императивными позывами, тенезмами, слизистыми выделениями и болями. Острая лучевая реакция обычно возникает во время курса радиотерапии или вскоре после него и нередко уменьшается после завершения облучения.
Хроническая лучевая проктопатия развивается спустя месяцы или годы вследствие облитерирующего эндартериита, ишемии стенки кишки и прогрессирующего фиброза. Эндоскопически выявляются бледность и повышенная ранимость слизистой, множественные телеангиэктазии, контактная или спонтанная кровоточивость; при тяжёлом течении формируются язвы, стриктуры и свищи. Поэтому ведущим поздним симптомом часто становится рецидивирующее выделение крови из прямой кишки.
| Критерий | Характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Типичная локализация | Прямая кишка и дистальная часть сигмовидной кишки | Соответствует зоне максимального воздействия при лучевой терапии органов малого таза |
| Срок развития | Острое поражение — во время лечения или в первые 3 месяца; хроническое — позднее | Помогает различать обратимое эпителиальное повреждение и позднюю ишемически-фиброзную патологию |
| Острая эндоскопическая картина | Гиперемия, отёк, зернистость, эрозии, повышенная ранимость | Отражает повреждение эпителия крипт и воспалительную реакцию |
| Хроническая эндоскопическая картина | Телеангиэктазии, бледность, контактная кровоточивость, язвы | Телеангиэктазии и диффузная хрупкость слизистой особенно характерны для поздней лучевой проктопатии |
| Ведущий механизм хронического поражения | Облитерирующий эндартериит, ишемия, фиброз и неоангиогенез | Объясняет кровотечения, плохое заживление язв, стенозирование и образование свищей |
| Отличие от язвенного колита | Связь с облучением, телеангиэктазии и отсутствие типичной непрерывной воспалительной активности вне зоны лучевого поля | Анамнез радиотерапии и соответствие границ поражения дозовому распределению поддерживают лучевую этиологию |
| Особенность биопсии | Выполняется только при обоснованной необходимости исключить опухоль или другую патологию | В хронически ишемизированной ткани биопсия может привести к длительно незаживающей язве, кровотечению или свищу |
Диагноз основывается на сочетании анамнеза лучевой терапии органов малого таза, характерных жалоб и эндоскопической картины. Перед началом лечения необходимо исключить рецидив опухоли, воспалительное заболевание кишечника, инфекционный и ишемический колит. При кровоточащих телеангиэктазиях применяются эндоскопические методы гемостаза, наиболее часто аргоноплазменная коагуляция, а при выраженном ишемически-фиброзном поражении могут рассматриваться гипербарическая оксигенация и хирургическое лечение. Термин лучевая проктопатия точнее отражает позднее повреждение, поскольку сосудистые и фиброзные изменения нередко преобладают над активным воспалением.