2) писчего пера (+)
3) ровного четкого овала
4) полулунного дефекта наполнения
Форма писчего пера является характерным холангиографическим признаком первичного злокачественного поражения общего желчного протока. При контрастировании определяется постепенно заостряющееся окончание заполненной части протока с неровными, ригидными контурами. Такая конфигурация формируется вследствие инфильтративного роста опухоли вдоль стенки протока, десмопластической реакции и неодинаковой степени циркулярного сужения его просвета.
Для холангиокарциномы типичны протяжённая стриктура, асимметрия и неровность стенок, резкий либо конический переход к зоне обструкции и расширение желчных путей выше препятствия. К признакам, повышающим вероятность злокачественной природы стриктуры, также относят её длину более 14 мм, прогрессирование сужения и полкообразный обрыв контрастированного протока.
Контур в виде писчего пера не является самостоятельным морфологическим подтверждением рака. Современная диагностика предусматривает сопоставление данных магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, компьютерной томографии, эндоскопической ультрасонографии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии с забором материала. Чувствительность щёточной цитологии при билиарных стриктурах ограничена, поэтому её дополняют внутрипротоковой биопсией или прицельной биопсией под контролем холангиоскопии.
| Патологический процесс | Холангиографическая картина | Дифференциальные особенности |
|---|---|---|
| Первичная холангиокарцинома протока | Заострённая, неровная культя типа писчего пера , протяжённая стриктура | Ригидность стенок, асимметрия, супрастенотическое расширение |
| Доброкачественная воспалительная стриктура | Плавное концентрическое сужение с относительно ровными контурами | Чаще короткая стриктура; возможна связь с холангитом, панкреатитом или IgG4-ассоциированным заболеванием |
| Послеоперационное рубцовое сужение | Короткий локальный стеноз в типичной зоне хирургического вмешательства | Учитываются анамнез холецистэктомии, резекции печени или трансплантации |
| Рак головки поджелудочной железы | Сдавление или сужение интрапанкреатического отдела общего желчного протока | Опухоль преимущественно расположена вне стенки протока; возможен симптом одновременного расширения желчного и панкреатического протоков |
| Холедохолитиаз | Округлый, овальный или фасетчатый дефект наполнения | Контраст может обтекать конкремент; положение дефекта иногда изменяется |
| Опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки | Обструкция терминального отдела протока | Диагноз уточняется при дуоденоскопии и прицельной биопсии образования |
Обнаружение характерной культи указывает на высокую вероятность первичной опухоли желчного протока и требует морфологической верификации. ЭРХПГ позволяет уточнить уровень и протяжённость обструкции, получить цитологический или биопсийный материал и при необходимости выполнить билиарное дренирование. При отрицательном результате щёточной цитологии злокачественный процесс не исключается. Диагностическая точность повышается при сочетании нескольких методов визуализации и тканевой диагностики.