2) 13; в направлении практически перпендикулярном стенке ДПК (+)
3) 11; несколько снизу
4) 11; практически в направлении практически перпендикулярном стенке ДПК
При стандартной эндоскопической ориентации большого дуоденального сосочка панкреатический компонент ампулы проецируется примерно на положение 13 часов (условно — 1 час). Катетер устанавливают соосно оси главного панкреатического протока, поэтому его кончик должен входить почти перпендикулярно стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Такое положение облегчает прохождение через короткий интрамуральный сегмент протока и уменьшает риск контакта кончика со слизистой оболочкой или формирования ложного хода.
Направление около 11 часов чаще соответствует желчному компоненту большого дуоденального сосочка и используется при поиске общего желчного протока. Простое отклонение катетера несколько кверху при ориентации на 13 часов не обеспечивает правильной оси для панкреатической канюляции: кончик может упираться в складку сосочка, скользить по стенке или травмировать устье. Положение часовой стрелки является ориентировочным и зависит от ротации эндоскопа, конфигурации сосочка и анатомии билиопанкреатической ампулы, однако в типичной ситуации правильным считается сочетание 13 часов и практически перпендикулярного направления к стенке кишки.
| Ориентир или ситуация | Положение на условном циферблате | Предпочтительное направление катетера | Диагностический или технический признак |
|---|---|---|---|
| Селективная канюляция главного панкреатического протока | Около 13 часов | Почти перпендикулярно стенке ДПК, по оси протока | Проводник свободно продвигается в панкреатический проток |
| Селективная канюляция общего желчного протока | Чаще около 11–12 часов | Более краниальное и обычно несколько косое направление | Контраст или проводник направляются в билиарное дерево |
| Правильное положение кончика катетера | В пределах устья сосочка | Без давления и насильственного изгиба | Катетер стабилен, сопротивление минимальное |
| Попытка ввести катетер несколько выше при ориентации на 13 часов | Выше истинного устья | Тангенциально к стенке | Упор в складку, соскальзывание или отсутствие продвижения проводника |
| Грубое или многократное продвижение катетера | Не имеет самостоятельного значения | С усилием, вне оси протока | Риск отёка сосочка, кровотечения, перфорации и пост-ЭРХПГ-панкреатита |
| Подтверждение попадания в панкреатический проток | Не определяется только часовой позицией | Проводник или минимальное количество контраста по оси протока | Визуализация главного панкреатического протока и его ветвей без экстравазации |
| Атипичная анатомия или изменённая ориентация эндоскопа | Часовая позиция может смещаться | Ориентация по фактической оси устья и положению проводника | Часовая схема служит ориентиром, но не заменяет оценку анатомии |
На практике предпочтительна проводниковая канюляция с минимальным введением контраста и постоянным контролем положения кончика. Свободное продвижение проводника без сопротивления является более надёжным признаком правильной канюляции, чем одно только внешнее направление катетера. При повторных непреднамеренных входах в панкреатический проток следует ограничивать число попыток и рассматривать профилактику пост-ЭРХПГ-панкреатита, включая установку профилактического панкреатического стента по показаниям.