2) множественных полипов с интраэпителиальной локализацией злокачественного роста
3) одиночных полипов с инвазивным ростом
4) множественных полипов с инвазивным ростом
Малигнизация полипа с интраэпителиальной локализацией соответствует неинвазивному процессу, или карциноме in situ (Tis): атипичные клетки ограничены эпителием и не преодолевают базальную мембрану и мышечную пластинку слизистой. При отсутствии инвазии в подслизистый слой риск лимфогенного и гематогенного метастазирования крайне низок, поэтому радикальная операция с резекцией сегмента органа и лимфодиссекцией обычно не оправдана.
Для одиночного полипа оптимальным методом лечения является его полное эндоскопическое удаление — полипэктомия, эндоскопическая резекция слизистой или диссекция в подслизистом слое в зависимости от размеров и морфологии образования. При гистологическом подтверждении интраэпителиального роста, чистых краях резекции (R0) и отсутствии лимфоваскулярной инвазии эндоскопическое лечение считается достаточным. Именно поэтому наличие одиночного полипа с неинвазивной малигнизацией рассматривается как противопоказание к радикальному хирургическому вмешательству, но не к лечебной эндоскопической резекции.
Инвазивный рост, напротив, означает проникновение опухолевых клеток за пределы слизистой, прежде всего в подслизистый слой, где имеются лимфатические сосуды; это повышает риск регионарных метастазов и может потребовать онкологической операции. При множественных полипах тактика определяется распространённостью процесса, возможностью полного эндоскопического удаления и наличием синдрома наследственного полипоза. Окончательное решение принимают по результатам морфологического исследования удалённого образования.
| Критерий | Интраэпителиальное поражение | Инвазивное поражение |
|---|---|---|
| Глубина опухолевого роста | Ограничено эпителием, базальная мембрана не нарушена | Опухоль прорастает в подлежащую строму и/или подслизистый слой |
| Стадия по глубине | Tis; для колоректальных поражений — карцинома in situ или высокодифференцированная дисплазия | Как минимум ранняя инвазивная опухоль; дальнейшая стадия зависит от глубины и распространённости |
| Риск лимфогенного метастазирования | Практически отсутствует при истинно интраэпителиальном процессе | Возрастает с глубиной инвазии, низкой дифференцировкой и лимфоваскулярной инвазией |
| Предпочтительный метод лечения | Полное эндоскопическое удаление с морфологической оценкой краёв резекции | Эндоскопическое лечение возможно только у строго отобранных пациентов; часто требуется хирургическая резекция |
| Морфологические признаки благоприятного прогноза | R0-резекция, отсутствие инвазии, лимфоваскулярной инвазии и неблагоприятного клеточного строения | Неглубокая инвазия, высокая дифференцировка и отсутствие сосудистой инвазии могут позволить избежать операции в отдельных случаях |
| Значение множественности полипов | Требует исключения диффузного или наследственного полипоза и оценки возможности полного эндоскопического контроля | Множественные инвазивные очаги часто являются основанием для более широкого хирургического лечения |
| Дальнейшее наблюдение | Эндоскопический контроль в сроки, определяемые числом, размером и гистологией полипов | Онкологическое стадирование, оценка лимфатических узлов и последующее специализированное наблюдение |
Ключевым дифференциальным признаком является не сам факт малигнизации, а глубина проникновения опухоли. Полное удаление одиночного неинвазивного полипа устраняет источник опухолевого роста без неоправданной травмы, связанной с резекцией органа. Если в препарате выявлены инвазия, положительный край резекции или неблагоприятные гистологические признаки, показания к хирургическому лечению пересматриваются. После эндоскопического удаления обязательны пересмотр морфологических препаратов и плановое наблюдение.