2) пациент совершает опору на трость
3) происходит резкое и интенсивное движение в коленном суставе
4) совершается полукруглое движение прямой паретичной ногой вокруг вертикальной оси туловища (+)
Ходьба косца представляет собой циркумдуцирующую походку, характерную преимущественно для центрального спастического гемипареза. Паретичная нижняя конечность вследствие повышенного тонуса разгибателей остается относительно выпрямленной, а стопа часто находится в положении подошвенного сгибания и супинации. Поскольку нормальное сгибание в тазобедренном и коленном суставах, а также тыльное сгибание стопы во время переноса ноги ограничены, пациент вынужден описывать прямой ногой полукруг кнаружи вокруг вертикальной оси туловища.
Механизм такого двигательного стереотипа связан с поражением корково-спинномозгового пути и формированием позы Вернике—Манна: на стороне гемипареза в верхней конечности преобладает сгибательная, а в нижней — разгибательная синергия. Циркумдукция позволяет увеличить клиренс стопы и предотвратить ее зацепление за поверхность. Опора на трость может использоваться для повышения устойчивости, однако является способом компенсации, а не определяющим признаком данной походки.
При наблюдении оценивают симметрию шага, положение стопы, объем сгибания в коленном и тазобедренном суставах, наличие спастичности, патологических рефлексов и сопутствующего пареза верхней конечности. Дифференциальная диагностика необходима для разграничения центрального гемипареза, поражения периферических нервов, мозжечковой атаксии и патологии опорно-двигательного аппарата.
| Тип походки | Ведущий механизм | Характерный диагностический признак |
|---|---|---|
| Циркумдуцирующая (ходьба косца ) | Спастический гемипарез, разгибательная синергия нижней конечности | Полукруглый вынос выпрямленной паретичной ноги кнаружи |
| Степпаж | Парез тыльных сгибателей стопы, поражение малоберцового нерва или корешка L5 | Высокое поднимание бедра и шлепающая стопа |
| Походка Тренделенбурга | Слабость средней и малой ягодичных мышц | Опускание таза на стороне переносимой конечности |
| Мозжечковая атактическая | Нарушение координации и равновесия | Широкая база, отклонения туловища, вариабельность шага |
| Паркинсоническая | Гипокинезия и мышечная ригидность | Мелкие шаркающие шаги, затруднение начала движения, фестинация |
| Анталгическая | Боль при нагрузке на конечность | Укорочение фазы опоры на болезненную сторону |
| Спастическая дипаретическая | Двустороннее поражение пирамидных путей | Приведение бедер и перекрещивание ног по типу ножниц |
В эргореабилитации анализ походки дополняют оценкой риска падений, способности к перемещению в бытовой среде и уровня самостоятельности пациента. Коррекция включает тренировку переноса массы тела, сгибания паретичной конечности, тыльного сгибания стопы и безопасного использования технических средств реабилитации. При необходимости применяют ортезы, функциональную электростимуляцию и методы снижения спастичности. Цель вмешательства состоит не только в изменении рисунка ходьбы, но и в повышении безопасности и эффективности повседневной активности.