2) лечащий врач
3) постовая медицинская сестра
4) специально назначенный работник
Протокол занятия является первичной профессиональной документацией, отражающей фактически выполненные эргореабилитационные мероприятия. Его заполняет эргоспециалист, непосредственно проводивший занятие, поскольку именно он располагает достоверной информацией о поставленных целях, использованных методах, реакции пациента и достигнутом результате. Такая персонализация обеспечивает ответственность за содержание записи и преемственность реабилитационного процесса.
В протоколе обычно фиксируются дата и длительность занятия, функциональная цель, исходное состояние пациента, применённые активности и адаптационные средства, степень необходимой помощи, переносимость нагрузки, динамика функциональных показателей и рекомендации для дальнейшей работы. Запись должна быть объективной, своевременной, понятной другим членам мультидисциплинарной команды и соответствовать утверждённой форме медицинской документации. Подпись специалиста подтверждает факт выполнения процедуры и достоверность отражённых сведений.
Лечащий врач определяет медицинские показания, ограничения и общую тактику лечения, но не может достоверно заменить исполнителя в описании конкретного эрготерапевтического занятия. Постовая медицинская сестра отвечает за документацию сестринского ухода, а специально назначенный работник вправе вести запись только при фактическом проведении занятия и наличии соответствующих полномочий. Поэтому ключевым критерием является не должность сама по себе, а непосредственное выполнение и документирование профессиональной услуги.
| Элемент документации | Что отражается | Ответственный специалист |
|---|---|---|
| Цель эргореабилитации | Функциональная задача занятия: самообслуживание, бытовая активность, продуктивная деятельность или участие | Эргоспециалист, проводивший занятие |
| Содержание вмешательства | Тренируемая активность, последовательность действий, применённые приёмы, адаптация среды и технические средства | Эргоспециалист |
| Уровень помощи | Самостоятельное выполнение, наблюдение, словесная подсказка, частичная или полная физическая помощь | Эргоспециалист на основании непосредственного наблюдения |
| Реакция пациента | Переносимость нагрузки, утомляемость, боль, одышка, изменение координации и эмоционального состояния | Эргоспециалист; при выявлении рисков информация передаётся врачу |
| Результат занятия | Достигнутый функциональный эффект, сохраняющиеся ограничения и необходимость дальнейшей тренировки | Эргоспециалист, проводивший вмешательство |
| Медицинские назначения и ограничения | Диагноз, противопоказания, режим нагрузки и изменения лечебной тактики | Лечащий врач; эргоспециалист учитывает их при проведении занятия |
| Сестринские наблюдения | Выполнение назначений по уходу, безопасность, жизненно важные показатели в пределах компетенции сестринского персонала | Постовая медицинская сестра в соответствующей документации |
Такой порядок основан на принципах персональной профессиональной ответственности, достоверности медицинской записи и непрерывности реабилитационной помощи. Протокол позволяет оценивать динамику функционального состояния и корректировать индивидуальную программу эргореабилитации. При необходимости сведения из него используются лечащим врачом и другими членами мультидисциплинарной команды, но это не отменяет обязанности исполнителя оформить собственную запись.