2) повреждения кожи на боку и на вертеле тазобедренного сустава непораженной стороны
3) риск повышения внутричерепного давления, со сниженной легочной вентиляцией (+)
4) сердечную недостаточность и тучность
Горизонтальное положение на спине противопоказано при сочетании риска повышения внутричерепного давления (ВЧД) и сниженной лёгочной вентиляции, поскольку оно может одновременно ухудшать церебральную гемодинамику и газообмен. В положении лёжа уменьшается эффективность диафрагмального дыхания, снижается функциональная остаточная ёмкость лёгких, возрастает риск гиповентиляции, ателектазов и вентиляционно-перфузионных нарушений. Гиперкапния вызывает расширение церебральных сосудов и увеличение мозгового кровотока, что способно дополнительно повышать ВЧД.
При расположении головы на одном уровне с туловищем, её сгибании или ротации затрудняется венозный отток по внутренним яремным венам. Это увеличивает внутричерепной венозный объём и может снижать церебральное перфузионное давление, рассчитываемое как разность между средним артериальным давлением и ВЧД. Клиническими признаками неблагоприятной динамики являются нарастающее угнетение сознания, повторная рвота, усиление головной боли, анизокория, появление патологических зрачковых реакций и ухудшение показателей оксигенации или вентиляции.
Предпочтительно использовать положение с приподнятым головным концом примерно на 20–30°, удерживая голову и шею по средней линии, без сдавления яремных вен и чрезмерного сгибания в тазобедренных суставах. При этом необходимы контроль уровня сознания, зрачковых реакций, сатурации, частоты дыхания и, при соответствующих показаниях, парциального давления углекислого газа. Пролежни и повреждения кожи требуют разгрузки поражённой зоны, а сердечная недостаточность и ожирение могут ограничивать переносимость отдельных поз, но именно сочетание угрозы внутричерепной гипертензии с дыхательной недостаточностью определяет рассматриваемое нейрореабилитационное противопоказание.
| Фактор | Патофизиологический эффект | Клинический или инструментальный ориентир | Тактика позиционирования |
|---|---|---|---|
| Повышение ВЧД | Увеличение внутричерепного венозного объёма и ухудшение церебральной перфузии | Угнетение сознания, рвота, анизокория, нарастание неврологического дефицита | Приподнять головной конец, обеспечить нейтральное положение головы и шеи |
| Сниженная вентиляция в положении лёжа | Уменьшение функциональной остаточной ёмкости лёгких, гиповентиляция, ателектазирование | Снижение SpO2, рост PaCO2, поверхностное или редкое дыхание | Полусидячее положение, дыхательная поддержка и санация дыхательных путей по показаниям |
| Гиперкапния | Церебральная вазодилатация и вторичное увеличение ВЧД | Повышение PaCO2 или EtCO2, нарастание сонливости, ухудшение неврологического статуса | Коррекция гиповентиляции; избегать профилактической гипервентиляции без показаний |
| Пролежень в крестцовой области | Прямое давление и сдвиговые нагрузки на повреждённые ткани | Локальный дефект кожи, экссудация, некроз, признаки инфекции | Разгрузка крестца и регулярная смена поз с учётом неврологического статуса |
| Повреждение кожи на боку или в области большого вертела | Контактное давление при укладывании на поражённую сторону | Боль, гиперемия, нарушение целостности кожи, замедленное заживление | Не использовать соответствующий бок как опорную поверхность; применять мягкие валики и поддерживающие приспособления |
| Сердечная недостаточность и ожирение | Усиление ортопноэ, венозного застоя и механического ограничения дыхательных экскурсий | Одышка, ортопноэ, отёки, снижение толерантности к нагрузке, десатурация | Индивидуально подбирать полусидячее положение и контролировать гемодинамику и дыхание |
Позиционирование при очаговом поражении головного мозга является частью профилактики вторичного повреждения мозга. Основные цели — поддержать венозный отток, достаточную церебральную перфузию и адекватный газообмен. Любое изменение положения выполняют постепенно, с оценкой неврологической и кардиореспираторной реакции пациента. При ухудшении сознания, появлении анизокории или нарастании дыхательной недостаточности требуется срочная медицинская оценка.