2) антогонистов кальция
3) ингибиторов АПФ (+)
4) альфа-адреноблокаторов
Сухой, непродуктивный кашель является характерной нежелательной реакцией ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Фермент, блокируемый препаратами этой группы, участвует не только в образовании ангиотензина II, но и в инактивации брадикинина и субстанции P. Их накопление раздражает чувствительные нервные окончания дыхательных путей, активирует кашлевой рефлекс и может усиливать синтез бронхоконстрикторных простагландинов.
Кашель обычно не сопровождается отделением мокроты, ощущается как першение или постоянное раздражение в горле и может возникнуть как в первые дни лечения, так и через несколько месяцев после его начала. Диагноз лекарственно-индуцированного кашля устанавливают по временной связи с назначением ИАПФ, отсутствию другой очевидной причины и уменьшению или исчезновению симптома после отмены препарата; чаще это происходит в течение 1–4 недель, иногда восстановление занимает до нескольких месяцев. Интенсивность реакции не всегда зависит от дозы.
Другие перечисленные группы не подавляют киназу II и поэтому не вызывают накопления брадикинина как типичного фармакологического эффекта. При выраженном или длительном кашле необходимо исключить бронхиальную астму, постназальный синдром, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, инфекцию и заболевания лёгких. При подтверждении связи с ИАПФ препарат заменяют на блокатор рецепторов ангиотензина II, который обычно не влияет на метаболизм брадикинина.
| Группа или причина | Основной механизм | Вероятность сухого кашля | Характерные отличия | Тактика |
|---|---|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Накопление брадикинина и субстанции P вследствие блокады киназы II | Характерная нежелательная реакция | Упорный непродуктивный кашель, першение в горле; возможна отсроченная манифестация | Отмена или замена препарата после оценки показаний и исключения других причин |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II | Блокада рецепторов AT1 без существенного торможения распада брадикинина | Низкая, близкая к фоновой | Обычно не вызывают кашель, типичный для ИАПФ | Возможная альтернатива при непереносимости ИАПФ |
| Антагонисты кальция | Снижение поступления кальция в гладкомышечные клетки сосудов и миокарда | Не является типичным эффектом | Возможны периферические отёки, приливы, головная боль, запор или нарушения проводимости | Коррекция терапии по профилю нежелательных реакций |
| Глюкокортикоиды | Активация внутриклеточных глюкокортикоидных рецепторов и подавление воспалительной транскрипции | Не характерна при системном применении | При длительной терапии важнее риск инфекций, гипергликемии, остеопороза и супрессии надпочечников | Оценка длительности лечения, дозы и необходимости постепенной отмены |
| Альфа-адреноблокаторы | Блокада периферических α1-адренорецепторов и вазодилатация | Не типична | Ортостатическая гипотензия, головокружение, рефлекторная тахикардия | Контроль артериального давления и медленная титрация дозы |
| Не лекарственные причины | Воспаление или гиперреактивность дыхательных путей, рефлюкс, стекание секрета по задней стенке глотки | Зависит от основного заболевания | Связь с нагрузкой, аллергенами, положением тела, изжогой, ринитом или мокротой | Анамнез, осмотр, спирометрия и другие исследования по клиническим показаниям |
При появлении кашля на фоне ИАПФ нельзя автоматически считать его проявлением инфекции или бронхоспазма. Отсутствие мокроты, лихорадки и аускультативных изменений при наличии временной связи с терапией повышает вероятность лекарственной природы симптома. Самостоятельно возобновлять препарат после исчезновения кашля не следует, поскольку реакция нередко повторяется. При отёке губ, языка, лица или затруднении дыхания требуется неотложная помощь из-за риска ангионевротического отёка.