2) Клоназепамом
3) Алпразоламом
4) Феназепамом
Флуоксетин относится к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) и повышает концентрацию серотонина в синаптической щели. Моклобемид является обратимым селективным ингибитором моноаминоксидазы типа А (МАО-А) — фермента, участвующего в метаболизме серотонина, норадреналина и других моноаминов. Одновременное угнетение обратного захвата серотонина и его ферментативного разрушения способно вызвать чрезмерную серотонинергическую стимуляцию центральной нервной системы и развитие потенциально жизнеугрожающей серотониновой токсичности.
Серотониновый синдром характеризуется сочетанием изменений психического статуса, вегетативной гиперактивности и нервно-мышечной возбудимости. Наиболее характерны возбуждение, спутанность сознания, потливость, тахикардия, гипертермия, тремор, гиперрефлексия и клонус; при тяжелом течении возможны выраженная мышечная ригидность, высокая гипертермия и полиорганные осложнения. Диагноз преимущественно клинический и особенно вероятен при появлении клонуса и гиперрефлексии вскоре после назначения или сочетания препаратов с выраженным серотонинергическим действием.
Клоназепам, алпразолам и феназепам относятся к бензодиазепинам и усиливают ГАМК-ергическое торможение посредством ГАМКA-рецепторов; они не вызывают значимого накопления серотонина по механизму, характерному для сочетания СИОЗС с ингибитором МАО. Более того, бензодиазепины применяются для уменьшения возбуждения и нервно-мышечной гиперактивности при серотониновой токсичности. Поэтому принципиально опасным фармакодинамическим взаимодействием является именно комбинация флуоксетина с моклобемидом.
| Критерий | Серотониновый синдром | Практическое значение |
|---|---|---|
| Провоцирующий фактор | Назначение, повышение дозы или сочетание серотонинергических препаратов | Особенно опасно сочетание СИОЗС с ингибиторами МАО |
| Психические проявления | Возбуждение, тревога, спутанность сознания, делирий | Отражают центральную серотонинергическую гиперактивность |
| Вегетативные признаки | Потливость, тахикардия, гипертензия, диарея, гипертермия | Указывают на выраженную автономную дисрегуляцию |
| Нервно-мышечные признаки | Тремор, гиперрефлексия, индуцируемый или спонтанный клонус | Клонус и гиперрефлексия особенно характерны для серотониновой токсичности |
| Тяжелое течение | Выраженная гипертермия, мышечная ригидность, нарушения сознания | Требует неотложной интенсивной терапии |
| Первое лечебное действие | Отмена всех серотонинергических препаратов | Прекращает дальнейшее усиление серотонинергической передачи |
| Симптоматическая терапия | Поддержание жизненно важных функций, охлаждение, бензодиазепины | Снижает возбуждение, мышечную активность и риск осложнений |
Совместное применение СИОЗС и ингибиторов МАО противопоказано из-за риска выраженной серотониновой токсичности. При переходе между такими препаратами необходим безопасный интервал, учитывающий период полувыведения лекарственного средства и его активных метаболитов. Для флуоксетина это особенно существенно вследствие длительного действия его активного метаболита норфлуоксетина. Профилактика синдрома основана прежде всего на выявлении потенциально опасных фармакодинамических взаимодействий до назначения комбинированной терапии.