1) название отделение стационара, наименование аптечной организации
2) наименование аптечной организации, подробный способ применения (+)
3) способ применение с указанием «Внутреннее», «Наружное», наименование аптечной организации
4) подписи изготовившего, проверившего, отпустившего, наименование аптечной организации