2) чашечки и лоханку
3) корковое вещество
4) фиброзную капсулу
Наиболее типичным исходным очагом клинически значимого туберкулёза почки является мозговое вещество, прежде всего область почечных пирамид и сосочков. После гематогенного заноса Mycobacterium tuberculosis в почечную паренхиму длительно сохраняющиеся гранулёмы могут реактивироваться, распространяться к мозговому слою и вызывать специфический папиллит. В дальнейшем формируются казеозный некроз, ишемическое разрушение сосочков и каверны, сообщающиеся с чашечно-лоханочной системой.
Переход воспаления на чашечки сопровождается изъязвлением уротелия и выделением микобактерий с мочой, после чего инфекция может распространяться нисходящим путём на мочеточник и мочевой пузырь. Поэтому чашечки и лоханка обычно рассматриваются как структуры вторичного вовлечения, а не как первичная локализация процесса. Важно различать ранние гематогенные микроскопические очаги, которые могут возникать и в корковом веществе, и исходную локализацию прогрессирующего нефротуберкулёза, наиболее характерную для медуллярно-сосочковой зоны.
| Локализация или состояние | Характерные изменения | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Мозговое вещество и почечные сосочки | Специфический папиллит, гранулёмы, казеозный и ишемический некроз | Наиболее характерная исходная зона прогрессирующего почечного туберкулёза |
| Чашечки | Неровность контуров, эрозии сосочков, деформация и локальные расширения | Признак прорыва паренхиматозного очага в собирательную систему |
| Лоханка и мочеточник | Язвенное воспаление, фиброз, множественные стриктуры, нарушение оттока мочи | Характерны для нисходящего распространения инфекции |
| Корковое вещество | Возможны мелкие гематогенные гранулёмы, часто двусторонние и латентные | Не является наиболее типичной зоной начала деструктивного папиллярно-кавернозного процесса |
| Неспецифический пиелонефрит | Лейкоцитурия сочетается с ростом обычной бактериальной флоры | При нефротуберкулёзе типична стойкая пиурия при отрицательных стандартных посевах |
| Нетуберкулёзный папиллярный некроз | Возможен при сахарном диабете, серповидноклеточной болезни и анальгетической нефропатии | Требует исключения микобактериальной этиологии методами посева и молекулярной диагностики |
Заподозрить нефротуберкулёз позволяют стойкая лейкоцитурия без выявления неспецифической бактериальной флоры, микрогематурия и характерные изменения чашечно-сосочкового комплекса при лучевой диагностике. Этиологическое подтверждение основано на обнаружении микобактерий в моче культуральным или молекулярно-генетическим методом. По мере прогрессирования возможны кавернизация, рубцовые стриктуры мочевых путей, гидронефроз и обызвествление разрушенной почки. Раннее распознавание процесса необходимо для предупреждения необратимой утраты почечной функции.