2) поступление крови из дыхательных путей в виде примеси крови в мокроте
3) обнаружение при анализе мокроты значительного количества эритроцитов
4) наличие крови в слюне
Легочным кровотечением считают клинически значимое выделение крови из трахеобронхиального дерева при кашле, особенно если кровь отходит в большом количестве или в виде сгустков. Кровь обычно ярко-красная, может быть пенистой вследствие смешивания с воздухом и бронхиальным секретом. Важен не только объем кровопотери, но и риск обтурации бронхов сгустками, нарушения вентиляции и развития острой дыхательной недостаточности.
При туберкулезе источником кровотечения чаще являются бронхиальные артерии в стенке каверны, бронхоэктазов или участков деструкции легочной ткани; реже повреждается ветвь легочной артерии, например при аневризме Расмуссена. Небольшие прожилки крови в мокроте расценивают как кровохарканье и сами по себе не являются легочным кровотечением. Обнаружение эритроцитов лабораторным методом без видимого выделения крови также не характеризует массивность процесса.
Кровь из дыхательных путей необходимо отличать от псевдокровохарканья, когда источник находится в полости рта, носоглотке или деснах, и от гематемезиса — кровавой рвоты из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Диагностическая оценка включает уточнение характера выделений, объема и длительности кровопотери, осмотр ротоглотки, исследование бронхов и визуализацию легких. При активном кровотечении приоритетом являются обеспечение проходимости дыхательных путей, укладывание пациента на сторону предполагаемого поражения и срочная остановка кровотечения.
| Состояние | Основные признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Легочное кровотечение | Обильное выделение крови при кашле или отхождение кровяных сгустков из дыхательных путей | Подтверждает клинически значимое кровотечение; требует неотложной оценки риска асфиксии и кровопотери |
| Кровохарканье | Прожилки или небольшая примесь крови в мокроте без массивного отделения крови | Может быть ранним или маловыраженным проявлением туберкулеза, опухоли, бронхоэктазов и других заболеваний |
| Микроскопическая примесь крови | Эритроциты выявляются в мокроте при лабораторном исследовании, но визуально кровь не откашливается | Лабораторный признак, не равный легочному кровотечению по клинической тяжести |
| Псевдокровохарканье | Кровь поступает из десен, носа, носоглотки или ротоглотки и не связана с кашлем из легких | Источник устанавливают при осмотре верхних дыхательных путей и полости рта |
| Гематемезис | Кровь выделяется с рвотой, часто темная, может быть смешана с пищей и иметь вид кофейной гущи | Указывает преимущественно на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта |
| Жизнеугрожающее легочное кровотечение | Нарастающее кровохарканье или сгустки с нарушением дыхания, гипоксемией, обструкцией бронхов либо гемодинамической нестабильностью | Требует немедленной защиты дыхательных путей, бронхоскопической и эндоваскулярной тактики гемостаза |
Таким образом, определяющим признаком является видимое поступление значительного количества крови из дыхательных путей при кашле, а не только наличие эритроцитов в образце мокроты. Количественные пороги в разных классификациях могут различаться, поэтому тяжесть оценивают также по влиянию кровотечения на дыхание и гемодинамику. При туберкулезе даже первоначально небольшое кровохарканье требует поиска деструктивных изменений и потенциального источника сосудистого повреждения.