2) мозговом слое
3) фиброзной капсуле
4) чашечно-лоханочной системе
Начальные туберкулёзные поражения почки формируются преимущественно в корковом веществе вследствие гематогенной диссеминации микобактерий из первичного очага или при генерализации инфекции. В коре, особенно в зоне перитубулярных капилляров и кортикомедуллярного соединения, возникают мелкие специфические гранулёмы с эпителиоидными и гигантскими клетками; на раннем этапе они могут быть двусторонними, малосимптомными и не выявляться при обычном ультразвуковом исследовании.
По мере прогрессирования воспаление распространяется в мозговое вещество, почечные сосочки и далее на чашечно-лоханочную систему. Казеозный некроз и последующее расплавление гранулём приводят к формированию полостей, сообщающихся с чашечками, появлению лейкоцитурии, микрогематурии и, при вовлечении мочевых путей, дизурии. Поэтому поражение чашечно-лоханочной системы является признаком более позднего этапа туберкулёзного процесса, а не его первоначальной локализацией.
| Этап туберкулёзного поражения | Преимущественная локализация | Морфологические изменения | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Начальная гематогенная диссеминация | Корковое вещество, кортикомедуллярная зона | Мелкие туберкулёзные гранулёмы без сообщения с мочевыми путями | Часто бессимптомное течение; возможны неспецифические изменения мочи |
| Туберкулёзный нефрит | Интерстициальная ткань коры и мозгового слоя | Гранулематозное воспаление, казеозный некроз, лимфогистиоцитарная инфильтрация | Лейкоцитурия, не исчезающая после стандартной антибактериальной терапии; возможна микрогематурия |
| Поражение почечных сосочков | Мозговое вещество и сосочки | Некроз сосочков, их деформация или отторжение | Изменения при КТ/МРТ, дефекты наполнения и нарушение оттока мочи |
| Кавернозный процесс | Паренхима с распространением к чашечкам | Полость распада, содержащая казеозные массы и сообщающаяся с чашечно-лоханочной системой | Полости на КТ, бактериологическое или молекулярно-генетическое выявление микобактерий в моче |
| Туберкулёзный пиелит и пиелокаликсальные изменения | Чашечки, лоханка, позднее мочеточник | Язвенно-инфильтративное воспаление, рубцовые стриктуры, деформация чашечек | Дизурия, почечная колика, гидронефротическая трансформация, нарушения уродинамики |
| Исход деструктивного процесса | Вся почка | Множественные каверны, фиброз, кальцинация, сморщивание органа | Резкое уменьшение функции почки, кальцинаты и выраженная деформация по данным лучевой диагностики |
Корковая локализация объясняется прежде всего богатым кровоснабжением почечной паренхимы и заносом микобактерий с током крови. Отсутствие выраженных изменений чашечно-лоханочной системы не исключает ранний туберкулёз почки, поэтому при подозрении используют повторные исследования мочи на микобактерии, посев и ПЦР, а также компьютерную томографию. Диагностически значимым является сочетание стойкой стерильной пиурии с эпидемиологическими данными, визуализацией очагов и подтверждением инфекции. Лечение проводят специфическими противотуберкулёзными препаратами по установленным режимам, а хирургические вмешательства рассматривают при необратимой деструкции или нарушении оттока мочи.