2) изониазид
3) пиразинамид (+)
4) рифампицин
Пиразинамид обладает низкой активностью в отношении Mycobacterium bovis BCG, поскольку для этого вида характерна природная устойчивость к препарату. Штамм BCG является аттенуированным производным M. bovis, поэтому сохраняет видоспецифические особенности лекарственной чувствительности, несмотря на ослабление вирулентности.
Пиразинамид представляет собой пролекарство: внутри микобактерии он превращается ферментом пиразинамидазой в активную пиразиноевую кислоту. У M. bovis и BCG имеются характерные изменения гена pncA, кодирующего этот фермент, вследствие чего активация пиразинамида резко нарушается. Поэтому препарат не включают в стандартную схему как эффективный компонент лечения инфекций, вызванных BCG.
Изониазид, рифампицин и этамбутол обычно сохраняют активность против BCG при отсутствии приобретённой устойчивости. Их действие связано соответственно с нарушением синтеза миколовых кислот, подавлением ДНК-зависимой РНК-полимеразы и блокадой синтеза компонентов клеточной стенки микобактерии. При клинически значимой BCG-инфекции выбор схемы лечения должен учитывать вид возбудителя, лекарственную чувствительность и локализацию процесса.
| Препарат или признак | Мишень и механизм действия | Ожидаемая активность против BCG | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Пиразинамид | Превращается пиразинамидазой pncA в пиразиноевую кислоту | Низкая; природная устойчивость M. bovis/BCG | Не рассматривается как надёжно активный препарат против BCG |
| Изониазид | После активации системой KatG подавляет синтез миколовых кислот через InhA | Обычно активен при сохранённой чувствительности | Может использоваться в составе противотуберкулёзной терапии |
| Рифампицин | Ингибирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу, связываясь с субъединицей β, кодируемой rpoB | Обычно активен при отсутствии мутаций устойчивости | Ключевой бактерицидный компонент комбинированного лечения |
| Этамбутол | Подавляет арабинозилтрансферазы комплекса embCAB и нарушает построение клеточной стенки | Обычно активен при чувствительном штамме | Может применяться для усиления схемы и профилактики селекции устойчивости |
| BCG как возбудитель | Аттенуированный штамм M. bovis, относящийся к комплексу M. tuberculosis | Сохраняет видовую устойчивость к пиразинамиду | Важна видовая идентификация, особенно после внутрипузырной BCG-терапии |
| Приобретённая лекарственная устойчивость | Возникает вследствие мутаций в генах мишеней или активации препаратов | Может изменить исходный профиль чувствительности | Требует молекулярного или культурального тестирования лекарственной чувствительности |
Природная устойчивость BCG к пиразинамиду является видовым признаком и не свидетельствует о неэффективности всех противотуберкулёзных препаратов. При подозрении на диссеминированную или локальную BCG-инфекцию необходимо отличать её от заболевания, вызванного M. tuberculosis, с помощью видовой идентификации микобактерий. Результаты тестирования чувствительности особенно важны при длительном лечении, рецидиве или предшествующей терапии. Таким образом, отсутствие активности пиразинамида объясняется нарушением его внутриклеточной активации у M. bovis BCG.