2) этамбутола
3) рифампицина
4) канамицина (+)
Канамицин относится к аминогликозидным противотуберкулёзным препаратам и обладает выраженной ото- и нефротоксичностью. Оториксическое действие связано с проникновением препарата во внутреннее ухо, повреждением митохондрий и образованием активных форм кислорода в волосковых клетках кортиева органа и вестибулярного аппарата. Гибель этих клеток часто необратима, поэтому снижение слуха и нарушения равновесия могут сохраняться после отмены препарата.
Обычно развивается двусторонняя высокочастотная нейросенсорная тугоухость, нередко сопровождающаяся шумом в ушах; при поражении вестибулярного отдела возникают неустойчивость, головокружение, осциллопсия и нарушение походки. Риск увеличивается при длительной терапии, высокой суммарной дозе, почечной недостаточности, пожилом возрасте и сочетании с другими ото- или нефротоксичными средствами. До начала лечения и в динамике необходимы тональная пороговая аудиометрия, оценка слуха в высокочастотном диапазоне и, при соответствующих жалобах, вестибулометрия.
| Признак | Характеристика | Практическое значение |
|---|---|---|
| Фармакологическая группа | Аминогликозид; оказывает бактерицидное действие за счёт связывания с 30S-субъединицей рибосомы микобактерий | Ото- и нефротоксичность являются класс-ассоциированными нежелательными реакциями |
| Кохлеотоксичность | Поражение наружных волосковых клеток улитки с преимущественным снижением восприятия высоких частот | Шум в ушах и двусторонняя нейросенсорная тугоухость; изменения могут быть необратимыми |
| Вестибулотоксичность | Повреждение рецепторных клеток вестибулярного аппарата | Неустойчивость, нарушение координации, осциллопсия; выраженное вращательное головокружение бывает не всегда |
| Аудиометрические признаки | Динамическое повышение порогов слуха, особенно на высоких частотах; значимым считают снижение на 20 дБ на одной частоте, на 10 дБ на двух соседних частотах или исчезновение ответа на трёх последовательных частотах | Сравнение с исходной аудиограммой позволяет выявить токсичность до появления заметных пациенту симптомов |
| Факторы риска | Почечная недостаточность, повышенная концентрация препарата, большая суммарная доза, длительный курс, пожилой возраст, одновременное назначение петлевых диуретиков или других ототоксичных средств | Требуются коррекция дозы по функции почек, контроль креатинина и регулярное аудиологическое наблюдение |
| Дифференциальные признаки | Этамбутол типично вызывает токсическую оптическую нейропатию; рифампицин — преимущественно гепатотоксичность и лекарственные взаимодействия; этионамид — желудочно-кишечные, гепатотоксические и нейротоксические реакции | Из перечисленных препаратов именно канамицин наиболее характерно связан с поражением слухового и вестибулярного анализаторов |
| Тактика при подозрении | Повторная аудиометрия, оценка функции почек и концентрации препарата при доступности мониторинга; рассмотрение отмены или замены ототоксичного средства | Решение принимают с учётом эффективности противотуберкулёзной схемы и риска необратимой потери слуха |
Ото- и нефротоксичность канамицина обусловлены не только разовой дозой, но и его накоплением при снижении почечного клиренса. Отсутствие субъективных жалоб не исключает раннего поражения слуха, поэтому контроль должен проводиться до появления клинически значимой тугоухости. При выявлении отрицательной аудиологической динамики необходимо срочно пересмотреть схему лечения совместно с фтизиатром и оториноларингологом. Профилактика необратимого дефицита слуха основана на минимально необходимой экспозиции препарата и своевременном мониторинге его токсичности.