2) парастернальной
3) лопаточной
4) подмышечной (+)
Правильный ориентир — подмышечная, точнее средняя подмышечная, линия. При классическом наложении искусственного пневмоторакса пункцию плевральной полости выполняют обычно в III–V межреберье, выбирая участок вне зоны выраженного поражения легкого и плевральных сращений. Латеральный доступ обеспечивает сравнительно короткий путь через мягкие ткани, не перекрывается грудиной или лопаткой и позволяет контролируемо сформировать газовый пузырь в плевральной полости.
Иглу проводят по верхнему краю нижележащего ребра, поскольку основной межреберный сосудисто-нервный пучок располагается в борозде вдоль нижнего края вышележащего ребра. Такое направление уменьшает вероятность повреждения межреберной артерии, вены и нерва. После проникновения между париетальным и висцеральным листками плевры воздух разобщает их и вызывает дозированное спадение легкого — лечебный коллапс, создающий относительный покой пораженного участка и способствующий закрытию туберкулезной каверны.
До инсуффляции воздуха положение иглы обязательно оценивают с помощью манометра. Нахождение ее конца в свободной плевральной полости подтверждается отрицательным внутриплевральным давлением и колебаниями показателей, синхронными с фазами дыхания. Отсутствие таких колебаний либо появление положительного давления заставляет предположить неправильное положение иглы; вводить воздух в этой ситуации нельзя из-за риска травмы легкого, воздушной эмболии, кровотечения или подкожной эмфиземы.
| Положение конца иглы | Манометрический или клинический признак | Практическая оценка |
|---|---|---|
| Свободная плевральная полость | Отрицательное давление с колебаниями, синхронными с дыханием | Правильное положение; допускается осторожная дозированная инсуффляция воздуха |
| Мягкие ткани грудной стенки | Манометрические колебания отсутствуют | Воздух не вводят; иглу необходимо переместить или проверить ее проходимость |
| Просвет бронха или легочная ткань | Возможно положительное давление, связанное с дыханием | Высок риск травматического или клапанного пневмоторакса |
| Кровеносный сосуд | В игле появляется кровь; давление может быть положительным | Манипуляцию немедленно прекращают из-за риска кровотечения и газовой эмболии |
| Игла закупорена тканью или сгустком | Колебания давления отсутствуют, несмотря на предполагаемую достаточную глубину | Проверяют проходимость мандреном, не начиная инсуффляцию |
| Плевральные сращения | Необычные или ограниченные колебания; газ распределяется неравномерно | Возможен частичный либо селективный коллапс; требуется рентгенологический контроль |
Искусственный пневмоторакс относится к методам коллапсотерапии и в современной практике применяется лишь по специальным показаниям, а не как замена полноценной противотуберкулезной химиотерапии. Объем вводимого воздуха подбирают постепенно, контролируя внутриплевральное давление, состояние пациента и степень коллапса легкого. Чрезмерное повышение давления опасно компрессией органов средостения и развитием дыхательных или гемодинамических нарушений. После процедуры необходимы клиническое наблюдение и лучевой контроль положения газового пузыря и легкого.