2) подостро (+)
3) без клинических проявлений
4) волнообразно
Перифокальный плеврит обычно начинается подостро, поскольку представляет собой реактивное воспаление плевры, прилежащей к субплевральному туберкулёзному очагу в лёгком. В патологический процесс вовлекаются плевральные листки вследствие распространения воспалительных медиаторов и продуктов тканевого распада из расположенного рядом очага; массивная бактериальная инвазия плевральной полости при этом может отсутствовать. Постепенно нарастают экссудация и утолщение плевры, поэтому клиническая картина формируется в течение нескольких дней или недель, а не за часы.
Типичны субфебрилитет или умеренная лихорадка, слабость, сухой кашель и локальная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле. При накоплении экссудата боль может уменьшаться, одновременно появляются одышка и физикальные признаки жидкости в плевральной полости. Диагностическое значение имеет сочетание плеврального выпота с прилежащим туберкулёзным изменением в лёгком по данным рентгенографии или компьютерной томографии; анализ жидкости обычно выявляет серозный экссудат, нередко с преобладанием лимфоцитов, а микобактерии обнаруживаются не всегда.
| Признак | Перифокальный туберкулёзный плеврит | Изолированный туберкулёзный плеврит | Парапневмонический плеврит |
|---|---|---|---|
| Связь с поражением лёгких | Плевральная реакция расположена рядом с субплевральным туберкулёзным очагом или инфильтратом. | Очевидный прилежащий очаг может отсутствовать; возможны лимфогенная или гематогенная диссеминация. | Возникает на фоне бактериальной пневмонии, чаще в зоне консолидации лёгочной ткани. |
| Темп развития | Преимущественно подострый, с постепенным нарастанием симптомов и выпота. | Чаще подострый, иногда с более выраженным лихорадочным синдромом. | Обычно острый, с быстрым развитием лихорадки и признаков интоксикации. |
| Характер боли и кашля | Локальная плевральная боль, сухой кашель; при увеличении выпота боль может ослабевать. | Плевральная боль и одышка часто доминируют при значительном выпоте. | Плевральная боль сочетается с продуктивным кашлем и симптомами пневмонии. |
| Данные визуализации | Плевральный выпот или утолщение плевры в непосредственной близости от туберкулёзного очага. | Выпот без обязательного видимого очага; возможны признаки плеврального воспаления. | Инфильтрация лёгкого, нередко локулированный или осумкованный выпот. |
| Плевральная жидкость | Экссудат; клеточный состав может быть смешанным, позднее часто преобладают лимфоциты. | Преимущественно лимфоцитарный экссудат, возможное повышение активности аденозиндезаминазы. | В начале чаще нейтрофильный экссудат; при осложнённом течении снижаются pH и содержание глюкозы. |
| Подтверждение этиологии | Оценивают сочетание клинической картины, прилежащего туберкулёзного очага, динамики и результатов микробиологических тестов. | Используют исследование жидкости, биопсию плевры и выявление микобактерий; отрицательный анализ жидкости не исключает туберкулёз. | Ориентируются на бактериологическое исследование, клинику пневмонии и ответ на антибактериальную терапию. |
Подострое начало является характерной клинической особенностью перифокального плеврита, но не единственным диагностическим критерием. Небольшой выпот может протекать малосимптомно, однако отсутствие проявлений не определяет типичное течение заболевания. При подозрении на туберкулёзную природу необходимы оценка лёгочного очага, исследование плевральной жидкости и морфологическая или микробиологическая верификация по показаниям. Тактика лечения определяется активностью туберкулёзного процесса и объёмом выпота и включает противотуберкулёзную терапию, а при значительном или осложнённом выпоте — лечебную эвакуацию жидкости.