2) первого
3) второго (+)
4) третьего
Протионамид относится к резервным противотуберкулезным средствам второго ряда. Его применяют преимущественно в составе комбинированных режимов лечения туберкулеза с лекарственной устойчивостью возбудителя, когда препараты основного ряда неэффективны, противопоказаны либо устойчивость к ним подтверждена молекулярно-генетическими или культуральными методами. В современной классификации ВОЗ для формирования длительных режимов лечения МЛУ/РУ-туберкулеза протионамид включен в группу C, то есть используется при невозможности составить эффективную схему из более приоритетных препаратов групп A и B.
Препарат является производным тиоамида и действует как пролекарство. После активации микобактериальной монооксигеназой EthA образуется комплекс с НАД, ингибирующий еноил-АСР-редуктазу InhA. Это нарушает синтез миколовых кислот — важнейших структурных компонентов клеточной стенки Mycobacterium tuberculosis, вследствие чего подавляются рост и размножение микобактерий.
Отнесение протионамида к резервным средствам связано не только с областью применения, но и с его переносимостью. Наиболее характерны тошнота, рвота, снижение аппетита, гепатотоксичность, нейротоксические реакции и гипотиреоз; риск последнего возрастает при сочетании с аминосалициловой кислотой. Препарат назначают исключительно в комбинации с другими активными противотуберкулезными средствами, поскольку монотерапия быстро приводит к селекции устойчивых штаммов.
| Критерий | Препараты первого ряда | Протионамид как препарат второго ряда |
|---|---|---|
| Основная область применения | Лекарственно-чувствительный туберкулез | Преимущественно туберкулез с лекарственной устойчивостью |
| Место в режиме терапии | Составляют основу стандартных схем | Используется как резервный компонент комбинированного режима |
| Механизм действия | Зависит от препарата: подавление синтеза РНК, миколовых кислот или энергетического обмена | После активации EthA ингибирует InhA и синтез миколовых кислот |
| Приоритетность применения | Высокая при сохраненной чувствительности M. tuberculosis | Ниже, чем у более эффективных и лучше переносимых препаратов для лечения МЛУ/РУ-туберкулеза |
| Характерные нежелательные реакции | Определяются конкретным средством | Диспепсия, гепатотоксичность, гипотиреоз, периферическая нейропатия |
| Лекарственная устойчивость | Определяет необходимость изменения стандартной схемы | Возможна перекрестная устойчивость с этионамидом; мутации inhA могут снижать чувствительность к тиоамидам |
| Современная классификация ВОЗ | Не применяется для ранжирования препаратов стандартного режима лекарственно-чувствительного туберкулеза | Относится к группе C препаратов для длительных режимов лечения МЛУ/РУ-туберкулеза |
До назначения протионамида оценивают лекарственную чувствительность возбудителя, функцию печени, состояние щитовидной железы и возможные лекарственные взаимодействия. Во время лечения контролируют активность печеночных трансаминаз, симптомы полинейропатии и уровень тиреотропного гормона. Для профилактики или коррекции нейротоксичности может применяться пиридоксин. Таким образом, термин препарат второго ряда отражает его резервное место в терапии, а не последовательное назначение после неудачи одного отдельного лекарства.