2) декомпенсированная форма сахарного диабета
3) обострение хронического холецистита и панкреатита
4) осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Правильный ответ — заболевание центральной и периферической нервной системы, поскольку изониазид обладает нейротоксическим действием. Наиболее значимы риск обострения судорожных состояний, усиления психоневрологических нарушений и развития токсического неврита. Поэтому особенно опасны эпилепсия, склонность к судорогам, тяжелые органические поражения головного мозга, психозы и уже существующая периферическая полинейропатия.
Патогенез связан с образованием гидразонов пиридоксаль-5-фосфата — активной формы витамина B6, участвующей в синтезе гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Дефицит ГАМК повышает нейрональную возбудимость и может провоцировать судороги, а нарушение обмена пиридоксина вызывает парестезии, жжение и боли в конечностях, снижение рефлексов и моторную слабость. Назначение пиридоксина снижает вероятность нейропатии, но не устраняет противопоказание при тяжелом или активном неврологическом заболевании.
Декомпенсированный сахарный диабет, заболевания желчного пузыря и поджелудочной железы, а также осложненная язвенная болезнь требуют оценки общего состояния и коррекции сопутствующей патологии, но не являются главным специфическим противопоказанием к изониазиду в представленном перечне. При этом диабет и недостаточность питания повышают риск полинейропатии, а заболевания печени — риск лекарственного поражения печени, поэтому необходимы индивидуальный подбор режима, лабораторный контроль и профилактическое применение витамина B6.
| Клиническая ситуация | Основной риск при терапии изониазидом | Тактика |
|---|---|---|
| Эпилепсия и другие судорожные состояния | Снижение синтеза ГАМК, повышение нейрональной возбудимости, провокация приступов | Избегать назначения или применять только по жизненным показаниям при специализированном наблюдении |
| Тяжелое органическое заболевание центральной нервной системы | Усиление энцефалопатии, психических и когнитивных нарушений | Рассматривать как противопоказание; требуется консультация невролога |
| Периферический неврит или полинейропатия | Усиление парестезий, боли, гипестезии и мышечной слабости | Не назначать при выраженном процессе; при вынужденной терапии — пиридоксин и контроль неврологического статуса |
| Декомпенсированный сахарный диабет | Повышенная вероятность нейропатии и замедленного восстановления, но не специфическая нейротоксическая противопоказанность | Стабилизировать гликемию, оценить чувствительность и рефлексы, назначить профилактику пиридоксином |
| Активное заболевание печени или выраженное повышение трансаминаз | Гепатотоксичность изониазида, риск лекарственного гепатита | До начала лечения оценить АЛТ, АСТ, билирубин; при значимом поражении печени препарат противопоказан или требует замены |
| Обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта | Ухудшение переносимости и необходимость дифференцировать диспепсию от токсического поражения печени | Лечить основное заболевание и наблюдать; само по себе не является ведущим противопоказанием со стороны нервной системы |
Перед назначением следует собрать неврологический анамнез, уточнить наличие судорог и осмотреть пациента на предмет исходной полинейропатии. При появлении онемения, жжения, шаткости походки, тремора, психических нарушений или судорог изониазид отменяют либо пересматривают схему лечения. Профилактика пиридоксином особенно важна у пациентов с сахарным диабетом, алкоголизмом, недостаточностью питания, беременностью и хронической почечной недостаточностью.