2) хирургический (+)
3) наложение искусственного пневмоторакса
4) физиотерапевтический
Хирургическое лечение является рациональным выбором, поскольку фиброзно-кавернозная форма характеризуется стойкой фиброзной каверной, пневмосклерозом, деформацией бронхов и возможными очагами бронхогенного отсева. Такие изменения имеют преимущественно необратимый морфологический характер и значительно хуже поддаются одной химиотерапии. Сохранение локальной деструкции после шести месяцев адекватного лечения означает отсутствие достаточной рентгенологической инволюции и служит показанием к консультации торакального хирурга.
При ограниченном поражении верхней доли и удовлетворительных функциональных резервах обычно рассматривается анатомическая резекция — правосторонняя верхняя лобэктомия, реже резекция меньшего объёма при строго локализованном процессе. Удаление фиброзной каверны устраняет потенциальный резервуар персистирующих микобактерий, снижает риск рецидива, повторного бактериовыделения, лёгочного кровотечения, вторичной грибковой колонизации и дальнейшего бронхогенного распространения. Отрицательные результаты исследования мокроты на МБТ свидетельствуют о прекращении выявляемого бактериовыделения, но не доказывают полной стерилизации плохо васкуляризованной стенки каверны.
Операция проводится как компонент комплексной терапии, а не вместо противотуберкулёзной химиотерапии. Бактериологическая конверсия перед плановым вмешательством является благоприятным фактором, поскольку уменьшает инфекционную нагрузку и риск послеоперационных осложнений. Санаторная реабилитация и физиотерапевтические методы не способны ликвидировать сформированную фиброзную полость, а интраплевральный пневмоторакс применяется лишь по специальным показаниям и не является методом выбора при одностороннем резектабельном процессе.
| Подход или критерий | Клиническое значение | Оценка в данной ситуации |
|---|---|---|
| Анатомическая резекция лёгкого | Радикальное удаление фиброзной каверны и окружающей необратимо изменённой ткани | Предпочтительный метод при локализации процесса в верхней доле и достаточном дыхательном резерве |
| Продолжение специфической химиотерапии | Подавление оставшейся микобактериальной популяции и профилактика послеоперационного рецидива | Обязательно до и после операции с учётом лекарственной чувствительности возбудителя |
| Отрицательные исследования мокроты на МБТ | Указывают на отсутствие выявляемого бактериовыделения, но не исключают персистенцию возбудителя в очаге | Повышают благоприятность планового хирургического этапа, но не отменяют показаний к нему |
| Интраплевральный пневмоторакс | Создаёт управляемый коллапс лёгкого и способствует сближению стенок отдельных каверн | Резервный метод при специальных показаниях, двустороннем процессе, невозможности полноценной химиотерапии или подготовки к операции |
| Санаторно-курортная реабилитация | Способствует восстановлению переносимости нагрузки, питания и общего функционального состояния | Может применяться на этапе реабилитации, но не устраняет анатомический субстрат заболевания |
| Физиотерапевтические методы | Имеют лишь вспомогательное симптоматическое или реабилитационное значение | Не обеспечивают закрытия толстостенной фиброзной каверны и не предотвращают рецидив |
Перед вмешательством оценивают распространённость изменений по компьютерной томографии, состояние бронхов, функцию внешнего дыхания и сердечно-лёгочный резерв. Активный туберкулёз бронха в предполагаемой линии пересечения, декомпенсированные сопутствующие заболевания и недостаточный объём функционирующей лёгочной ткани могут ограничить операбельность. Резецированный материал подлежит морфологическому, микробиологическому и молекулярно-генетическому исследованию. Оптимальный объём операции и продолжительность последующей химиотерапии определяются врачебной комиссией с участием фтизиатра и торакального хирурга.