2) 20-30
3) 40-60
4) 60-80
Туберкулёзный плеврит у впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания диагностируют примерно в 3–6% случаев. Такая частота объясняется тем, что плевральное поражение обычно развивается как осложнение субплеврального туберкулёзного очага или вследствие лимфогематогенного распространения инфекции, а не является ведущей формой заболевания у большинства пациентов.
Важную роль играет реакция гиперчувствительности замедленного типа на микобактериальные антигены, что приводит к воспалению плевры и накоплению экссудата. Клинически характерны лихорадка, слабость, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, и одышка; при значительном выпоте выявляются укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания. Плевральная жидкость чаще имеет серозный или серозно-фибринозный характер, является экссудатом с преобладанием лимфоцитов.
Отрицательный результат микроскопии мазка или посева плевральной жидкости не исключает туберкулёз, поскольку плевральный выпот обычно содержит небольшое количество микобактерий. Диагноз подтверждают выявлением микобактерий методом посева или молекулярно-генетического исследования, обнаружением специфических гранулём при биопсии плевры, а также совокупностью клинико-рентгенологических данных и положительной динамикой на фоне противотуберкулёзной терапии.
| Состояние | Характер плевральной жидкости | Типичные признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Туберкулёзный плеврит | Экссудат, чаще лимфоцитарный; возможны фибриновые нити | Постепенное начало, лихорадка, ночная потливость, плевральная боль, односторонний выпот | Повышение активности АДА, гранулёмы при биопсии плевры, выявление М. tuberculosis; отрицательная микроскопия выпота не исключает диагноз |
| Парапневмонический плеврит | Нейтрофильный экссудат; при осложнении — гной | Острое начало, высокая лихорадка, кашель, признаки бактериальной пневмонии | Связь с инфильтратом в лёгком, снижение pH и глюкозы при осложнённом выпоте, рост обычной бактериальной флоры |
| Злокачественное поражение плевры | Серозный или геморрагический экссудат, часто рецидивирующий | Постепенная одышка, похудание, постоянная боль; возможны узловые изменения плевры | Цитологическое исследование выпота, плевральная биопсия, данные КТ органов грудной клетки |
| Плевральный выпот при тромбоэмболии лёгочной артерии | Небольшой экссудат, иногда геморрагический | Внезапная одышка, боль, тахикардия, гипоксемия, факторы риска венозного тромбоза | КТ-ангиопульмонография, оценка вероятности ТЭЛА, признаки перегрузки правых отделов сердца |
| Транссудат при сердечной недостаточности | Транссудат с низким содержанием белка | Чаще двусторонний выпот, периферические отёки, ортопноэ, застойные явления | Критерии транссудата по Лайту, повышенный натрийуретический пептид, признаки дисфункции сердца |
| Эмпиема плевры | Гнойный экссудат с большим количеством нейтрофилов | Тяжёлая интоксикация, высокая лихорадка, выраженная одышка, септическое состояние | Мутный или гнойный пунктат, резко сниженный pH, положительная бактериологическая культура, перегородки по УЗИ |
Плевральный выпот у пациента с впервые выявленным туберкулёзом требует обязательного исключения бактериальной инфекции и опухолевого процесса. Рентгенография и ультразвуковое исследование определяют наличие и объём жидкости, но сами по себе не устанавливают этиологию. При значительном выпоте выполняют диагностическую плевральную пункцию, а при неясном диагнозе — биопсию плевры. Лечение проводят по стандартным режимам противотуберкулёзной терапии, а при выраженном выпоте дополнительно оценивают необходимость эвакуации жидкости.