2) гематогенный (+)
3) смешанный
4) бронхогенный
Диссеминированные формы туберкулёза возникают преимущественно вследствие гематогенного распространения Mycobacterium tuberculosis. При прогрессировании или реактивации туберкулёзного очага микобактерии проникают в кровеносное русло, вызывая микобактериемию, и с током крови достигают капиллярной сети лёгких, а иногда одновременно других органов. Результатом становится образование множественных туберкулёзных гранулём и очагов, расположенных в обоих лёгких и нередко имеющих относительно симметричное распределение.
При массивной одномоментной микобактериемии развивается острый милиарный туберкулёз с многочисленными мелкими, сравнительно однотипными очагами. Повторные волны гематогенного заноса приводят к формированию очагов различной давности, что характерно для подострого или хронического диссеминированного процесса. Возможное участие лимфатической системы обычно предшествует выходу возбудителя в кровь, однако непосредственное формирование распространённых двусторонних и полиорганных поражений определяется именно гематогенной диссеминацией.
Бронхогенный путь имеет иное значение: микобактерии распространяются по бронхиальному дереву из полости распада или другого сообщающегося с бронхом очага. При этом очаги чаще располагаются неравномерно, преимущественно вокруг бронхов и в зависимых отделах лёгкого, поэтому такой механизм типичнее для бронхогенного обсеменения, а не для классического диссеминированного туберкулёза.
| Диагностический признак | Гематогенная диссеминация | Бронхогенное обсеменение |
|---|---|---|
| Источник распространения | Туберкулёзный очаг с проникновением микобактерий в кровеносное русло | Полость распада или очаг, сообщающийся с бронхом |
| Механизм переноса | Микобактериемия и занос возбудителя с током крови | Перемещение инфицированного секрета по бронхиальному дереву |
| Распределение изменений | Обычно двустороннее, распространённое и относительно симметричное | Чаще неравномерное, сегментарное или долевое |
| Размер и однотипность очагов | При остром процессе — многочисленные мелкие однотипные очаги | Очаги могут различаться по размеру и группироваться вокруг бронхов |
| Внелёгочные поражения | Возможны поражения мозговых оболочек, печени, селезёнки, костного мозга и других органов | Не являются закономерным следствием бронхогенного распространения |
| Характерные данные КТ | Множественные диффузно распределённые очаги; при милиарной форме — мелкие случайно расположенные узелки | Центрилобулярные очаги, ветвящиеся структуры по типу дерево в почках |
Выявление диссеминации требует оценки не только рентгенологической картины, но и микробиологического подтверждения туберкулёза с исследованием мокроты, бронхоальвеолярного материала или биоптата. При подозрении на генерализацию целенаправленно исключают поражение центральной нервной системы, органов брюшной полости, костного мозга и других локализаций. Отрицательный результат исследования мокроты не исключает заболевание, особенно при милиарном процессе без распада лёгочной ткани. Лечение проводят комбинацией противотуберкулёзных препаратов с учётом лекарственной чувствительности возбудителя и тяжести полиорганного поражения.