2) гематогенный (+)
3) смешанный
4) бронхогенный
Острые диссеминированные формы туберкулёза развиваются преимущественно при гематогенном распространении микобактерий туберкулёза (МБТ). Возбудитель поступает в кровоток из казеозно изменённого очага или поражённых внутригрудных лимфатических узлов при нарушении сосудистого барьера. С током крови МБТ разносятся в капиллярные сети лёгких и других органов, где формируются множественные туберкулёзные гранулёмы; при массивной диссеминации возникает милиарный, то есть просовидный , характер поражения.
Гематогенный механизм объясняет одновременное поражение обоих лёгких, печени, селезёнки, почек, костей, мозговых оболочек и других органов. Для острого течения характерны высокая лихорадка, выраженная интоксикация, слабость, одышка, прогрессирующая дыхательная недостаточность; при вовлечении центральной нервной системы возможны менингеальные симптомы. На рентгенограммах и особенно при компьютерной томографии выявляются множественные двусторонние очаги преимущественно одинакового размера, обычно около 1–3 мм, распределённые случайно, без привязки к бронхососудистым пучкам.
Лимфогенный и бронхогенный пути могут присоединяться или сочетаться с гематогенным, но именно кровоток является ведущим механизмом формирования острой генерализованной диссеминации. Милиарный рисунок не является строго специфичным для туберкулёза, поэтому диагноз подтверждают обнаружением МБТ методом микроскопии, молекулярно-генетического исследования или посева, а при необходимости — гистологическим исследованием биоптата. Объём обследования определяют с учётом вероятности внелёгочных локализаций, прежде всего туберкулёзного менингита.
| Критерий | Гематогенный путь | Лимфогенный путь | Бронхогенный путь |
|---|---|---|---|
| Основной механизм | Поступление МБТ в кровоток и занос в органы-мишени | Продвижение МБТ по лимфатическим сосудам и узлам | Распространение инфицированного секрета по бронхам |
| Типичное распределение очагов в лёгких | Случайное, равномерное, с поражением ацинусов и капиллярных сетей | Преимущественно по ходу лимфатических путей, часто асимметричное | Центрилобулярное, сегментарное, связанное с бронхами |
| Рентгенологический или КТ-признак | Милиарные очаги приблизительно одинакового размера, картина крапинного лёгкого | Лимфангитические тяжи, увеличение внутригрудных лимфатических узлов | Очаги разного размера, симптом дерева в почках , бронхогенные отсевы |
| Внелёгочные локализации | Часты: мозговые оболочки, печень, селезёнка, почки, костный мозг | Преимущественно регионарные лимфатические узлы | Обычно ограничены дыхательными путями и прилежащей лёгочной тканью |
| Клиническое течение | Острое, нередко тяжёлое, с высокой лихорадкой и полиорганными проявлениями | Чаще подострое или локальное, с лимфаденопатией | Кашель с мокротой, бронхолёгочная симптоматика, возможна более ограниченная диссеминация |
| Диагностический акцент | Исследование мокроты или бронхоальвеолярного материала, поиск внелёгочных очагов и МБТ | Оценка лимфатических узлов, при необходимости пункция или биопсия | Исследование мокроты и бронхиального материала, анализ характера бронхогенных очагов |
Таким образом, ведущим патогенетическим механизмом острого диссеминированного туберкулёза является гематогенный занос МБТ. Милиарная картина на КТ должна рассматриваться как основание для срочного этиологического поиска, а не как самостоятельное подтверждение туберкулёза. В дифференциальной диагностике учитывают диссеминированные микозы, метастатическое поражение лёгких, саркоидоз и пневмокониозы. При высокой клинической вероятности заболевания противотуберкулёзную терапию начинают без неоправданной задержки после взятия материала для микробиологического исследования.