2) поджелудочная железа желчный пузырь
3) малый сальник (+)
4) левая доля печени
Малым сальником называют складку брюшины, представленную преимущественно печёночно-желудочной и печёночно-двенадцатиперстной связками. Он фиксирует желудок и начальный отдел двенадцатиперстной кишки к печени, поэтому при перфорации язвы может прикрывать дефект и ограничивать поступление желудочного или дуоденального содержимого в свободную брюшную полость. В результате формируется прикрытая перфорация с локальным воспалительным инфильтратом, подпечёночным либо абсцедирующим скоплением экссудата, а не немедленный распространённый перитонит.
Ограничение патологического процесса осуществляется за счёт тесного прилегания листков малого сальника к луковице двенадцатиперстной кишки, печени и соседним органам, а также благодаря реактивному отложению фибрина и вовлечению сальниковой ткани в воспалительный инфильтрат. Клинически это может проявляться менее выраженными симптомами раздражения брюшины и локальной болезненностью в эпигастрии или правом подреберье. При компьютерной томографии выявляют дефект стенки, локальные пузырьки газа, инфильтрацию жировой клетчатки и ограниченное жидкостное скопление; отсутствие свободного газа не исключает прикрытую перфорацию.
| Вариант течения | Основной анатомический механизм | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Прикрытая перфорация | Дефект закрывается малым сальником, прилежащей печенью или воспалительным инфильтратом | Локальная боль, умеренные перитонеальные симптомы, ограниченное скопление жидкости и газа на КТ |
| Свободная перфорация передней стенки | Содержимое поступает непосредственно в свободную брюшную полость | Внезапная кинжальная боль, доскообразное напряжение мышц, свободный поддиафрагмальный газ |
| Перфорация с распространением в подпечёночное пространство | Экссудат перемещается вдоль печёночно-двенадцатиперстной связки и правого верхнего этажа брюшины | Боль в эпигастрии и правом подреберье, локальная жидкость или абсцесс в подпечёночной области |
| Задняя пенетрация | Язвенный дефект распространяется в поджелудочную железу или ретроперитонеальные ткани | Постоянная иррадиирующая в спину боль, повышение активности липазы, признаки воспаления поджелудочной железы |
| Ограниченный перитонит | Фибрин, сальниковая ткань и соседние органы блокируют зону перфорации | Локальная болезненность и инфильтрат при сохранении относительно стабильной гемодинамики на раннем этапе |
| Распространённый перитонит | Недостаточная герметизация дефекта и свободное истечение содержимого | Диффузная болезненность, выраженное мышечное напряжение, парез кишечника, системная воспалительная реакция |
Таким образом, малый сальник является наиболее характерным анатомическим барьером, способным локализовать последствия дуоденальной перфорации. Его защитная роль объясняет возможность стёртого или двухфазного течения заболевания. При подозрении на прикрытую перфорацию предпочтительным методом визуализации является КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Даже при локализованном процессе необходима срочная оценка хирурга, поскольку ограниченный инфильтрат может трансформироваться в абсцесс или распространённый перитонит.